循序渐进式疼痛康复干预联合心理疗法对骨肉瘤术后患者负性情绪及疼痛的影响

张桂英，张志芳，吴莹莹

平煤神马医疗集团总医院脊柱骨科，河南平 顶山 467000

骨肉瘤是临床发病率较高的恶性肿瘤，一般由间充质细胞系异常转化而来。手术治疗是延长患者生存期的重要手段，手术可引起一系列应激反应，使患者易出现抑郁、焦虑等不良情绪，造成患者睡眠质量不佳，影响患者预后质量[1-2]。针对此病患者，采取积极的护理措施对于改善患者预后具有重要意义[3]。近年来，临床一直在探讨有效的护理模式，循证护理应运而生，其通过成立循证小组、寻找循证支持、提出循证问题、开展循证对策，向患者提供科学、合理的护理措施[4]。循序渐进式疼痛康复干预是在常规护理的基础上进行改善，并能对患者进行多方位的干预，改善护理质量。心理护理在肿瘤患者的预后恢复中担当十分重要的角色，临床认为，患者保持良好的心理状态有利于提高治疗及护理效果，因此，临床需要重视患者心理状态的调整[5-6]。肿瘤患者多伴有抑郁、焦虑等不良情绪，消极的心态不利于疾病的恢复。所以，在手术治疗外，心理护理也非常重要[7]。目前，有关循序渐进式疼痛康复干预联合心理疗法对骨肉瘤术后患者负性情绪及疼痛程度影响的研究较少。本研究根据患者自身情况，制订干预方案，探究其对骨肉瘤患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年1月平煤神马医疗集团总医院收治的骨肉瘤术后患者的病历资料。纳入标准：①经病理学检查确诊，符合骨肿瘤美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[8]；②单侧膝关节周围骨肉瘤，均给予手术治疗；③语言、沟通、认知无障碍；④年龄18～36岁；⑤临床资料完整无缺失。排除标准：①合并精神疾病或慢性疾病；②合并其他恶性肿瘤或其他骨科疾病。根据纳入、排除标准，共纳入100例骨肉瘤术后患者，按康复方法不同分为研究组52例和对照组48例。研究组中，男25例，女27例；年龄18～36岁，平均（22.21±2.15）岁；骨肉瘤部位：股骨上端6例，股骨下端24例，胫骨上端15例，胫骨下端7例。对照组中，男25例，女23例；年龄18～35岁，平均（22.10±2.21）岁；骨肉瘤部位：股骨上端9例，股骨下端22例，胫骨上端11例，胫骨下端6例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

患者均接受手术治疗，对照组采取循序渐进式疼痛康复干预。①疼痛护理：依据视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分进行护理计划的实施，包括与患者积极耐心沟通，倾听其主诉，激励患者，使其以积极的心态面对疾病；在病房中播放一些轻音乐来缓解患者焦躁的情绪，增大疼痛阈值；让患者保持一种舒适的位置，用软枕垫在脚后跟处，使膝部悬空，放松肌肉，减轻疼痛。②循序渐进式康复护理：a.早期，进行踝关节屈伸运动，小幅度运动逐步至最大限度，每次3～5 min，每天3～4次。b.中期，逐渐完成自主的屈伸膝关节运动，患肢感到轻微酸胀为最大限度，借助拐杖站立、缓慢行走。c.晚期，指导患者进行主动下蹲、过屈、压腿等动作，并进行适当的肌力及耐力训练，直至能够正常行走。

研究组在对照组的基础上联合心理疗法。①心理干预：分别从患者个体与群体的角度进行治疗与教育相结合的心理调节。②认知干预：向患者讲解手术和麻醉的原理，并详细告知注意事项，与患者的谈话中，多提一些治疗成功的案例，增强战胜疾病的信心。③行为干预：指导患者正确进行骨骼肌收缩和舒张运动，使肌肉放松，进而改善心情。④术中干预：对患者给予耐心、体贴的照护，进行积极的心理疏导；手术室护士进行术前准备时应尽量保持安静的环境。⑤术后干预：待麻醉解除，患者恢复知觉后，告知患者手术的情况，并向其解释术后疼痛是正常的应激反应，按要求接受镇痛干预能改善症状。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 自我护理情况采用Orem自我护理能力测定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）评价患者自我护理情况，该量表共43个项目，满分172分，评分越高，患者自我护理能力越强[9]。

1.3.2 睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评价患者睡眠质量，该量表满分21分，分值越高，睡眠质量越差[10]。

1.3.3 肢体功能采用Harris膝关节功能评分表评价患者肢体功能，该量表满分100分，分值越高，膝关节功能越好[11]。

1.3.4 疼痛采用VAS评价患者疼痛情况，满分10分，分值越高，疼痛越严重[12]。

1.3.5 马斯洛需要层次按层次由低至高分别为生理需要、安全需要、社会需要、尊重需要、自我实现需要，需要层次越高，恢复越好[13]。

1.3.6 负性情绪①焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分：采用SAS评价两组患者干预前后的焦虑情况，该量表包含20个维度，分值越高，焦虑程度越高[14]。②抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分：采用SDS评价两组患者干预前后的抑郁情况，该量表与SAS相同，分值越高，抑郁程度越高[15]。

1.3.7 护理满意度采用自制护理满意度调查问卷，信效度检测结果显示α信度系数为0.87，内容效度为1.00。满分100分，80～100分为非常满意，60～79分为满意，＜60分为不满意。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESCA及PSQI评分的比较

干预前，两组患者ESCA及PSQI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者ESCA评分均明显高于干预前，PSQI评分均明显低于干预前，且研究组患者ESCA评分明显高于对照组，PSQI评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 干预前后两组患者ESCA及PSQI评分的比较

2.2 Harris膝关节功能评分及VAS评分的比较

干预前，两组患者Harris膝关节功能评分及VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者Harris膝关节功能评分均明显高于干预前，VAS评分均明显低于干预前，且研究组患者Harris膝关节功能评分明显高于对照组，VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 干预前后两组患者Harris膝关节功能评分及VAS评分的比较

2.3 马斯洛需要层次的比较

研究组患者社会需要、尊重需要、自我实现需要比例均高于对照组，生理需要、安全需要比例均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者马斯洛需要层次的比较[ n（%）]*

2.4 SDS、SAS评分的比较

干预前，两组患者SDS、SAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者SDS、SAS评分均明显低于干预前，且研究组患者SDS、SAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 干预前后两组患者SDS、SAS评分的比较

2.5 护理满意度的比较

研究组患者护理满意度为94.23%（49/52），高于对照组的72.92%（35/48），差异有统计学意义（χ2=8.437，P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者的护理满意度[ n（%）]

3 讨论

骨肉瘤患者人数逐年增加，患者预后问题一直是临床关注的焦点问题，尤其是膝关节周围骨肉瘤患者，此类患者的运动系统受到严重损害，加上假体置换术的恢复时间较长，患者在一定时期内无法活动，易出现紧张焦虑等不良情绪。此外，很长时间的康复过程中，患者都需要家属密切照护，很多患者会产生一些心理压力，诸如给家属带来负担等，易出现自卑、不安等情绪。不良情绪不利于患者的预后恢复，在治疗周期内，实施一些有效的护理干预措施可改善患者预后。研究显示，目前临床上有多模式护理干预措施，其中，循序渐进式疼痛康复干预相较于常规护理具有一定的针对性，可明显改善患者生活质量[16]。心理干预是指帮助患者术前术后摆正心态正确面对疾病，以积极的心态面对未来的治疗与康复过程，对改善生活质量具有重要意义。目前已经在冠心病患者、接受腹腔镜泌尿外科手术患者及孕产妇等的护理中应用，且获得了一定成效[17-19]。

本研究首次探讨骨肉瘤患者术后应用心理疗法联合循序渐进式疼痛康复干预的临床效果，结果显示，干预后，研究组患者ESCA评分明显高于对照组，PSQI评分则相反。循序渐进式疼痛康复干预中，主张与患者积极交流，向患者充分解释疼痛的发生机制，联合心理干预措施，缓解患者紧张感，增强其治疗信心。为患者设置舒适的体位，帮助其放松肌肉，减轻整体性疼痛，以上也有助于患者的睡眠，减轻疼痛对患者睡眠质量及睡眠时间的影响。功能训练也实施早、中、晚期循序渐进的方式，活动范围及训练难度层层递进，逐级对患肢的肌力及活动度进行训练，改善患肢血液循环，以此更好地恢复患者肢体功能，缩短术后下床时间，改善预后。

本研究结果显示，干预后，研究组患者膝关节功能评分显著升高，膝关节功能的改善效果显著；研究组疼痛评分也较对照组低。提示循序渐进式疼痛康复干预能缓解患者紧张的情绪，分散其注意力，进而减轻疼痛，提高身心舒适度。心理护理通过提高患者对疾病的认知能力、转移患者注意力、鼓励家庭支持等措施来改善患者负性情绪，鼓励患者积极面对疾病，增强正性心理，以此能够缓解心理压力，减轻患者疼痛。心理干预能够不断鼓励与疏导患者，以最大程度地恢复其自我护理能力，改善肢体功能。

焦虑、抑郁情绪的程度可以用SAS、SDS来测评，医护人员可以依据评分的高低来制订干预措施，以缓解不良情绪[20]。本研究结果显示，干预后，研究组患者SDS、SAS评分均明显低于对照组，原因可能是，研究组患者及其家属在术前均接受骨肉瘤相关知识培训，传达治疗成功的案例，增强患者及家属的自信心，使其更好地配合后续治疗。围手术期心理干预能有效帮助患者及家属正确认识疾病，护理人员对患者预后给予更多的关注，并传达家庭照护的重要性，家属更能够有效地激励患者，给予患者最及时及最大的关怀，有利于患者适应术后生理上的变化并积极调整心态，及时缓解焦虑、抑郁等不良情绪。

术后随访期间，评估患者术后的心理状态，能够与患者及家属进行快速有效的沟通，及时改善其心理状态，缓解其不良情绪。本研究结果显示，干预后，研究组患者社会需要、尊重需要、自我实现需要的比例均高于对照组，生理需要、安全需要的比例均低于对照组，差异均有统计学意义。循序渐进式疼痛康复干预中，在不同康复周期内逐步过渡进行肢体康复训练，联合心理干预，在进行功能训练的同时又能激发患者积极心理，有利于康复，帮助患者树立正确的认识，科学评价自身价值，使其更快适应社会，提高治疗信心。

循序渐进式疼痛康复干预联合心理疗法能从疼痛、睡眠、功能等多方面改善生活质量，提高患者满意度，在此模式下，家属的参与度很高，患者受到家属无微不至的关怀，患者心理能感到很大安慰，护理效果也得到提升。

综上所述，循序渐进式疼痛康复干预联合心理疗法能降低骨肉瘤术后患者疼痛，改善患者肢体运动功能，使患者睡眠质量得到提升，此外还能改善负性情绪及马斯洛需求层次，患者满意度较高，值得临床应用推广。