18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像/计算机断层扫描在食管癌放疗靶区勾画中的应用

郑婷婷，尹信，张杨勇#

延安大学咸阳医院1核医学科，2放疗科，陕西 咸阳 712000

中国食管癌的发病率和病死率均较高，其发病原因目前尚未完全明确，好发于年龄≥45岁、饮食习惯较差等的人群中，临床表现为进食困难、胸骨后疼痛等，治疗不及时极易引发食管穿孔、食管气管瘘或上消化道出血等并发症[1]。目前临床主要采用放疗治疗食管癌，包括根治性放疗和姑息性放疗两种，二者的治疗效果均取决于肿瘤靶区的照射剂量，只有给予靶区较高的照射剂量，才能更好地杀灭肿瘤细胞，同时减少对周边正常组织的损伤，进一步提高放疗增益比[2]。因此，准确勾画放疗计划靶区对提高食管癌放疗效果意义重大。目前，临床主要采用正电子发射计算机断层显像（position emission tomography，PET）/CT对食管癌患者进行检查，该技术主要是将PET与CT相互融合，并利用18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）作为显影剂，在勾画放疗靶区方面有重要意义[3]。基于此，本研究探讨18F-FDG PET/CT在食管癌放疗计划靶区勾画中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1—12月延安大学咸阳医院收治的食管癌患者。纳入标准：①符合《食管癌规范化诊治指南》[4]中相关诊断标准；②经病理学检查确诊为食管癌；③所有患者均接受CT、PET/CT检查，影像学资料完整；④临床分期Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：①存在放疗禁忌证；②合并严重精神疾病且认知功能障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入80例食管癌患者，其中男42例，女38例；年龄18～82岁，平均（56.34±8.46）岁；病理类型：鳞状细胞癌52例，小细胞癌18例，腺癌10例；肿瘤部位：胸下段12例，胸中段42例，胸上段15例，颈段11例；临床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期48例，Ⅲ期17例。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法

所有患者均接受PET/CT检查，显影剂选择18FFDG（纯度＞90%）。检查前6 h嘱患者禁食，并控制血糖，确保血糖处于正常范围内，参照4.4 MBq/kg的剂量标准为患者注射足量的18F-FDG后，休息50～70 min后开始检查。检查时让患者保持仰卧位，并采用真空垫为其固定，摆放金属标记点，首先采用多层螺旋CT对其进行增强扫描，相关参数：厚层5 mm，螺距0.75 mm，矩阵512×512，造影剂选择1 ml/kg碘海醇注射液，注射速率2.5～3.0 ml/s，于患者乳突处开始扫描，直至L3下缘。然后再对患者进行PET扫描，1个床位扫描1 min，共扫描7～8个床位，矩阵为128×128。扫描结束后将CT和PET图像进行衰减校正融合，以获取PET/CT融合图像，随后将CT增强图像和PET/CT融合图像分别传输至瓦里安EclipseTM治疗计划系统中，勾画放疗计划靶区。由1名经验丰富的影像学医师和1名核医学科医师对CT增强图像和PET/CT融合图像中的病灶形态、大小、边界、邻近结构、标准摄取值（standard uptake value，SUV）等内容进行分析。

1.3 观察指标和评价标准

①根据国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）[5]第8版食管癌TNM分期标准对增强CT和PET/CT融合图像进行分期。T分期：T1期，食管壁增厚，病灶密度较低；T2期，食管壁出现局限性增厚，病灶周围出现絮状影；T3期，病灶处浆膜面显示模糊；T4期，病灶部位出现结节样改变，食管壁浆膜面模糊。N分期：N0期，淋巴结无转移；N1期，1～2个淋巴结转移；N2期，3～6个淋巴结转移；N3期：7个及以上淋巴结转移。M分期：M0期，未出现远处转移；M1期，出现远处转移。②参照国际辐射单位与测量委员会（International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU）[6]第 50号和62号报告中靶区的定义，在增强CT图像和PET/CT融合图像中勾画大体肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）。③记录两组患者的手术费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PET/CT检查与CT检查诊断食管癌TNM分期的结果与病理学检查结果的比较

病理学检查结果显示，食管癌患者TNM分期中，T1、T2、T3、T4分期分别 6、42、24、8例，N1、N2、N3分期分别为 4、34、42 例，M0、M1分期分别 18、62例。PET/CT检查诊断食管癌患者T、N、M分期的准确度分别为 95.00%（76/80）、97.50%（78/80）、95.00%（76/80），分别高于CT检查的 57.50%（46/80）、70.00%（56/80）、65.00%（52/80），差异均有统计学意义（χ2=31.061、22.227、22.500，P＜0.05）。（表1）

表1 PET/CT检查与CT检查诊断食管癌TNM分期的结果及病理学检查结果

2.2 不同病理类型食管癌患者GTV的比较

PET/CT检查在鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌勾画靶区中的GTV均明显小于CT检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 不同病理类型食管癌患者GTV的比较

2.3 检查费用的比较

PET/CT检查的费用为（9421.68±500.26）元，高于增强CT检查的（1185.64±100.36）元，差异均有统计学意义（t=144.377，P＜0.05）。

3 讨论

食管癌发病机制较为复杂，主要与肥胖、不良饮食习惯及癌前病变等其他疾病因素相关[7]。由于食管癌发病较为隐匿，且早期无典型临床症状，较难发现，确诊时部分患者已进展至中晚期，手术治疗效果有限，再加上手术对患者的创伤较大，术后极易引起多种并发症，因此，放疗逐渐成为食管癌的首选治疗方法[8]。由于人体正常组织对辐射的敏感性较高，若放疗剂量过大，将会对正常组织造成影响，再加上放疗的疗效及不良反应对靶区勾画的依赖性较大，因此放射治疗前精准勾画其放疗靶区能进一步提高放疗临床疗效，同时降低不良反应发生率[9-10]。既往临床主要采用CT勾画食管癌患者放疗靶区，虽能取得一定效果，但勾画范围较大，仍会对周边正常组织造成一定伤害，整体作用有限[11-12]。

18F-FDG PET/CT是PET与CT相互融合的检查方法，利用18F-FDG作为显影剂，扫描后可直接获取清晰的功能代谢图像和解剖形态图像。TNM分期常用于判断肿瘤进展，TNM分期越准确，患者的治疗效果就越好[13-14]。因此，放疗前对胃癌患者进行TNM分期评估十分必要。由于CT图像中的肿瘤组织与肺不张或阻塞性肺炎等影像学改变相似，且CT图像多以淋巴结短径＞1 cm作为淋巴结转移的判断标准，而淋巴结在炎症或其他疾病因素的影响下也可能增大，因此，单独应用CT检查在判断食管癌临床分期方面存在较大的局限性[15-16]。本研究结果显示，PET/CT检查诊断食管癌TNM分期的准确度更高。表明对食管癌患者进行18F-FDG PET/CT检查，可在一定程度上提高患者的临床分期诊断准确度。分析原因主要是因为18F-FDG PET/CT对肿瘤组织进行检查时可摄取较高的18F-FDG，能够提高图像的清晰度，确保临床医师能够清晰地观察到病灶组织的大小及边界情况、明确淋巴结糖代谢情况，并对纵隔淋巴结（尤其是＜1 cm的淋巴结）进行精确分期[17-18]。

通过勾画放射计划靶区的方式能够为肿瘤区域提供更高的照射剂量，还能减少对周边正常组织的损伤，进而降低并发症发生率，达到提高放疗安全性的目的[19-20]。本研究结果显示，PET/CT检查在鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌勾画靶区中的GTV均明显小于CT检查。表明对食管癌患者进行18F-FDG PET/CT检查，能够帮助更精确地勾画放疗靶区。这可能是因为18F-FDG PET/CT检查后，能够利用葡萄糖代谢情况清晰地显示肿瘤的生物代谢病灶，以此对肿瘤生物边界情况进行区分和鉴别，使得靶区勾画更加精准[21-22]。值得注意的是，PET/CT检查的费用明显高于增强CT检查，但其准确度较高，不仅能够获取食管癌的影像学图像，还包括各项参数，有助于评估患者的病情，为后续治疗提供更为科学的参考依据，进而提高临床治疗效果；增强CT费用虽然较低，但诊断准确度也较低，且后续还有可能需要联合其他影像学技术共同检查，一定程度上增加了检查费用，且增强CT辐射较大，多次检查会对患者的身体造成较大伤害，影响其身体机能，从而影响整体治疗效果。

综上所述，采用18F-FDG PET/CT对食管癌患者进行检查能够明确临床分期，在一定程度上提高放疗靶区勾画的准确度，临床应用价值较高。但由于本研究纳入的样本量较小，临床还需加大样本量、进行多中心研究，以保障结果的真实、可靠，为后续治疗提供更为科学的参考依据。