血管生成因子、程序性死亡受体 1及其配体在肺腺癌中的表达及与患者预后的关系

高翔，庞琼，王莹

汉中市中心医院肿瘤内科，陕西 汉中 723000

随着社会经济的快速发展，肺癌发病率、致死率呈逐年上升趋势，发病率居恶性肿瘤首位[1]。流行病学资料显示，肺癌发病率居中国男性恶性肿瘤首位，居女性恶性肿瘤第二位[2]。肺癌主要包括小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），其中NSCLC占85%[3]，肺腺癌是NSCLC的主要类型，其比例在亚洲人群中呈增长趋势。尽管目前医学技术明显进步，但肺腺癌患者的预后仍无明显改善，术后患者5年生存率仍较低[3]，因此，寻找一种评估患者预后的特异性指标十分重要。近年来，免疫靶向治疗已广泛应用于恶性肿瘤的治疗中，其中免疫检查点程序性死亡受体1（programmed cell death 1，PDCD1，也称 PD-1）/程序性死亡受体配体1（programmed celldeath 1ligand 1，PDCD1LG1，也称PD-L1）通路作为关键靶点之一为肺腺癌的治疗提供了新思路[4-6]，但关于PD-1/PD-L1在肿瘤患者预后中的临床意义尚存在争议。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）在肿瘤细胞中过表达，二者相互作用促进“血管化肿瘤”的形成。VEGFA作为VEGF家族成员之一，主要通过与VEGFR2结合参与肿瘤的发生发展过程[7-9]。基于此，本研究探讨VEGFA、VEGFR2、PD-1/PD-L1在肺腺癌中的表达及与患者预后的关系，旨在为临床肺腺癌的治疗及预后评估提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年1月在汉中市中心医院行手术治疗的肺腺癌患者。纳入标准：①年龄＞18周岁，均接受手术切除；②病理学检查证实为肺腺癌；③既往未接受靶向治疗、放疗、化疗或其他药物治疗；④未合并其他恶性肿瘤；⑤临床资料完整。排除标准：①合并心、肝、肾等严重疾病；②妊娠期或哺乳期女性。依据纳入和排除标准，本研究共纳入126例肺腺癌患者，作为研究组，其中男65例，女61例；年龄54～63岁，平均（58.9±4.4）岁；国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）第七版肺癌TNM分期[10]：Ⅰ～Ⅱ期81例，Ⅲ期45例。选取同期在汉中市中心医院体检的126例健康体检者，作为对照组，其中男65例，女61例；年龄54～65岁，平均（58.4±4.7）岁。两组受试者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检测方法

研究组患者于术前24 h抽取空腹静脉血5 ml，对照组受试者于体检当天抽取清晨空腹静脉血5 ml，3000 r/min离心5 min，分离血清，采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1水平。

术后收集肺腺癌患者切除的肺腺癌组织，于5%多聚甲醛溶液中保存，制成蜡块，4 μm切片，采用免疫组化法检测肺腺癌组织中VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1蛋白的表达情况。结果判定：于高倍镜下随机选取5个视野，每个视野选取100个肿瘤细胞，细胞呈棕黄色或棕褐色染色、阳性细胞所占比例≥5%判定为阳性。由两名中级职称以上病理医师通过双盲法进行结果判断，若结果不一致则由第3名具有副高级职称的医师进行确定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），评估VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1对肺腺癌患者预后的评估价值；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1表达情况的比较

研究组患者血清VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1水平均明显高于对照组受试者，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表1）。肺腺癌患者肺腺癌组织中VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1蛋白阳性表达率分别为 43.65%（55/126）、42.86%（54/126）、46.83%（59/126）、42.86%（54/126）。

表1 两组受试者血清VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1水平的比较

2.2 不同预后肺腺癌患者血清VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1水平的比较

术后采用电话随访及门诊随访的方式对肺腺癌患者进行为期1年的随访，随访时间截至2019年1月，126例肺腺癌患者生存94例，死亡32例，死亡患者血清VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1水平均明显高于生存患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 不同预后情况肺腺癌患者血清VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1水平的比较

2.3 不同临床特征肺腺癌患者肺腺癌组织中VEG-FA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1蛋白表达情况的比较

不同性别、年龄、吸烟情况、肿瘤大小肺腺癌患者肺腺癌组织中VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1蛋白阳性表达率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。存在淋巴结转移的肺腺癌患者肺腺癌组织中VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1蛋白阳性表达率均高于无淋巴结转移患者，差异均有统计学意义（χ2=8.762、12.549、12.606、12.549，P＜0.05）；临床分期为Ⅲ期的肺腺癌患者肺腺癌组织中VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1蛋白阳性表达率均高于临床分期为Ⅰ～Ⅱ期的患者，差异均有统计学意义（χ2=9.815、10.719、4.879、8.400，P＜0.05）。（表3）

表3 不同临床特征肺腺癌患者肺腺癌组织中VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1蛋白的表达情况（ n=126）

2.4 VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1水平对肺腺癌患者预后的预测价值

VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1预测肺腺癌患者预后的AUC分别为0.823、0.836、0.860、0.833，均较高。（图1、表4）

图1 VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1预测肺腺癌患者预后的ROC曲线

表4 VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1水平对肺腺癌患者预后的预测价值

3 讨论

PD-1作为CD28/细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白 4（cytotoxic T-lymphocyte associated protein 4，CTLA4）家族成员之一，主要表达于活化的单核细胞、B细胞、T细胞及树突状细胞中。由于PD-1与细胞凋亡密切相关，因此称为程序性死亡受体1[11]。PD-1是一种重要的免疫检查点受体，在免疫逃逸机制中发挥着重要作用。PD-L1作为PD-1的配体，可表达于T细胞、B细胞中，同时在肿瘤细胞及肿瘤基质细胞中也呈过表达，提示可能参与了肿瘤的发生发展过程[12-13]。研究表明，正常机体中的PD-1/PD-L1被激活时，可抑制自身免疫反应对周围正常组织造成的损伤，同时还可避免发生自身免疫性疾病[14]。研究显示，肿瘤细胞侵袭时，PD-1/PD-L1将被激活，进而消耗抗原特异性T细胞，介导肿瘤细胞逃避免疫杀伤，并促进免疫细胞的增殖[15]。研究证实，PD-1/PD-L1信号通路在乳腺癌、肝癌、肾癌等实体瘤及多种造血系统肿瘤中呈过表达，且表达水平与患者的预后密切相关[16-17]。本研究结果显示，与健康体检者相比，肺腺癌患者血清PD-1及PD-L1水平明显更高，而免疫组化结果显示，126例患者中，PD-1及PD-L1的阳性表达率分别为46.83%、42.86%。本研究进一步探讨PD-1、PD-L1与肺腺癌患者临床特征的关系，结果显示，存在淋巴结转移、临床分期为Ⅲ期肺腺癌患者肺腺癌组织中PD-1及PD-L1蛋白的阳性表达率更高，这可能与免疫逃逸机制及疾病严重程度有关，但具体的机制仍需后续研究进行探讨。

新生血管生成是肿瘤发生发展的基础条件之一，而肿瘤微环境缺氧是血管生成的诱发因素之一。研究发现，机体处于低氧条件时，缺氧诱导因子可诱导促进血管生成因子的表达，进而促进新生血管生成及新的循环通路的建立[18]。VEGFA为VEGF家族成员之一，可与VEGFR2相互作用促进肿瘤新生血管生成，此外，二者联合还可促进细胞自噬，刺激VEGFA的表达，形成恶性循环。此外，还有研究表明，VEGFA还可作用于新生血管上的核素进而促进细胞增殖，并可介导磷酸化蛋白磷酸酶2促进内皮细胞的增殖[19]。研究发现，VEGFA和VEGFR2可在多种实体瘤中过表达，并可能作为预后评估的指标之一[20]。本研究结果显示，与健康体检者相比，肺腺癌患者血清VEGFA、VEGFR2水平明显升高，且VEGFA、VEGFR2蛋白的阳性率分别为43.65%、42.86%，且存在淋巴结转移、临床分期为Ⅲ期肺腺癌患者肺腺癌组织中VEGFA、VEGFR2蛋白的阳性表达率更高。

此外，本研究结果显示，VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1预测肺腺癌患者预后的AUC分别为0.823、0.836、0.860、0.833，均较高，且上述指标具有易获得、检测简便的特点，也为临床肺腺癌患者预后的预测提供了新思路。

综上所述，肺腺癌患者肺腺癌组织中VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1表达明显上调，且对患者预后有一定的评估价值。但本研究纳入的样本量较小，未动态观察各指标变化情况，仍需后续研究进一步证实。