程序性经支气管针吸活检联合快速现场评价技术在肺癌分期中的应用

李娜 顾超 曹林峰 陶峰 陈文宇

[摘要] 目的 探讨程序性经支气管纵隔淋巴结针吸活检术（TBNA）联合快速现场评价技术（ROSE）对原发性肺癌胸内淋巴结行病理学评估及确定肺癌临床分期的应用价值。方法 收集2019年2月至2021年1月在浙江省嘉兴市第一医院呼吸内科被诊断为原发性肺癌伴有胸内淋巴结显示的患者61例，无论淋巴结大小均采用WANG 氏定位法行程序性TBNA，收集标本进行ROSE及病理学检查，并分析患者的相关临床资料。結果 通过对61例患者行程序性TBNA检查，共穿刺淋巴结176个，病理结果明确为恶性病变95个，良性病变69个，12个淋巴结穿刺失败。在95个恶性病变中，有71个（74.74%）通过术中ROSE已发现恶性依据。134个短径在1.00 cm以上的淋巴结中，恶性病变89个， 恶性率为66.42%。42个短径小于1.00 cm的淋巴结中，恶性病变6个，恶性率为14.29%。所有患者未发现严重并发症。结论 对于肺癌伴胸内淋巴结显示的患者，无论淋巴结直径大小均建议行程序性TBNA联合ROSE技术明确淋巴结性质。该技术安全、有效、价格低廉，适于在基层医院推广。

[关键词] 肺癌;胸内淋巴结;分期;经支气管针吸活检术;快速现场评价技术

[中图分类号] R734.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）10-0032-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of programmed transbronchial mediastinal lymph node needle aspiration （TBNA） combined with rapid on-site evaluation （ROSE） in pathologically evaluating intrathoracic lymph nodes in primary lung cancer and in determining the clinical stage of lung cancer. Methods Sixty-one patients with primary lung cancer accompanied by intrathoracic lymph node display diagnosed in the Department of Respiratory Medicine of the First Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province from February 2019 to January 2021 were collected. Regardless of lymph node size， programmed TBNA was performed using WANG's localization method. Specimens were collected for ROSE and pathological examination， and the relevant clinical data of the patients were analyzed. Results A total of 176 lymph nodes were punctured by programmed TBNA in 61 patients. The pathological results showed 95 malignant lymph node lesions， 69 benign lesions， and 12 failed lymph node punctures. Of the 95 malignant lesions， 71 （74.74%） had been found to have a malignant basis by intraoperative ROSE. Of the 134 lymph nodes with a short diameter above 1.00 cm， 89 had malignant lesions， with a malignant probability of 66.42%. Of the 42 lymph nodes with a short diameter of less than 1.00 cm， 6 had malignant lesions， with a malignant probability of 14.29%. No serious complications were found in all patients. Conclusion Programmed TBNA combined with ROSE is recommended to identify the nature of lymph nodes in patients with lung cancer and intrathoracic lymph node display regardless of lymph node diameter. The technology is safe， effective， and cheap， which is suitable for promotion in primary hospitals.

[Key words] Lung cancer; Intrathoracic lymph nodes; Staging; Transbronchial needle aspiration; Rapid on-site evaluationFBAD532E-89F5-497C-9635-3030C204B658

2021年2月4日，Hyuna等[1]在CA Cancer J Clin杂志公布了全球最新癌症统计数据，其中肺癌是2020年第二大常见癌种和第一大癌症死因。确切的病理类型及分期将有助于确定治疗方案，其中胸内淋巴结转移通常是肺癌治疗策略的决定因素。一般认为CT上短径大于1.00 cm的纵隔淋巴结，需进行病理评估。但Toloza等[2]发现，胸部CT检测到的非扩大淋巴结经病理检查明确为恶性淋巴结的比例为18%，提示依照淋巴结大小判断是否需要获取病理并不准确。已有研究证明，作为获取胸内淋巴结病理最常用的手段，对于操作熟练的医师，传统的针吸活检术（transbronchial needle aspiration，TBNA）与支气管内超声引导下的TBNA（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration biopsy，EBUS-TBNA）诊断准确性差异不大[3-4]。本研究将探讨程序性TBNA联合快速现场评价技术（rapid onsite evaluation，ROSE）在原发性肺癌临床分期中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2019年2月至2021年1月在浙江省嘉兴市第一医院被诊断为原发性肺癌并行程序性TBNA的61例患者，其中男33例，女28例;平均年龄（59.32±6.50）岁;平均病程（8.01±2.40）个月。术前完善检查包括胸部增强CT、血常规、肝肾功能、电解质、凝血全套、术前四项及心电图、心超等。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 纳入标准  ①经皮肺穿刺活检、气管镜或外科手术病理明确诊断为原发性肺癌，且术前胸部增强CT上可见至少一组胸内淋巴结显示，为真实评估胸内淋巴结以确定分期;②年龄≥18岁;③能耐受TBNA;④签署知情同意书。

1.2.2 排除标准  ①基本同普通气管镜，包括血小板低于5万/mm3、凝血功能障碍者;②心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者;③严重心律失常者。

1.2.3 TBNA及ROSE操作  患者禁食禁水4 h，平卧位，吸氧，监测生命体征;2%利多卡因雾化吸入或环甲膜穿刺后，经鼻或口腔进镜（Olympus 电子支气管镜：BF-1T260或1TQ290）。常规支气管镜检查后，只要胸部增强CT有明确的纵隔或肺门淋巴结显示，无论短径是否>1.00 cm，均根据增强CT显示的淋巴结位置结合WANG氏TBNA定位法，采用MW-319针按照N3-N2-N1的顺序穿刺，即从N3站（对侧2/4/10/11组）开始，然后是N2站（同侧2/4组、7组），最后是N1站（同侧10/11组）。挑取组织条送组织病理学检查，并涂薄层涂片，其中取部分细胞学标本或组织印片行ROSE检测（采用WHO 推荐的迪夫染液对细胞学涂片进行快速染色[5-6]）。其余部分细胞学标本无水乙醇固定送病理科行常规细胞病理学检查，组织标本用10%甲醛固定，石蜡包埋，送组织病理检查。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 ROSE评估标准  显微镜下看到明确的癌细胞或较多淋巴细胞，认为穿刺成功，停止穿刺。如同一组淋巴结2次穿刺到血管或3次穿刺仍未发现癌细胞或较多淋巴细胞，则停止穿刺，认为该组淋巴结穿刺失败。

1.3.2常规病理评价标准  ①恶性病变：细胞学或组织学标本中找到恶性肿瘤细胞;②良性病变：细胞学标本找到较多淋巴细胞，或组织学标本见到明确的淋巴组织，且两者均未找到恶性肿瘤细胞。穿刺失败的淋巴结则诊断未明确。

1.3.3安全性评价  关注患者是否出现出血、气胸、感染、纵隔气肿等不良反应，包括生命体征情况、是否需要额外给药以及是否需要中止操作甚至抢救等，重点关注有无危及生命的不良反应。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用单因素检验、频数分析法等统计学方法进行数据分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果分析

通过61例患者行程序性TBNA检查，共穿刺淋巴结176个，病理结果明确为恶性淋巴结病变95个，良性病变69个，12个淋巴结穿刺失败。见表1。在95个恶性病变中，有71个（74.74%）通过术中ROSE已发现恶性依据，但ROSE提示良性病变者，还需进一步常规病理确认。见表2。在134个短径在1.00 cm及以上的淋巴结中，恶性病变89个， 恶性率为66.42%。42个短径<1.00 cm的淋巴结中，恶性病变6个，恶性率为14.29%。见表3。所有患者耐受性良好，无严重并发症发生。根据术前程序性TBNA检查，改变了6例患者的淋巴结分期，从而改变了其治疗策略。

2.2 并发症发生情况分析

所有患者耐受良好，部分淋巴结针刺部位少量出血，主要发生在穿刺非肿大的胸内淋巴结时，基本可自行血止。3级不良反应为2例穿刺后出血（3.28%），分别为1例患者穿刺4L淋巴结及1例患者穿刺11R淋巴结时，除局部止血外，给予患侧卧位、蛇毒血凝酶针等静脉注射等对症处理后好转。未见危及生命的严重不良反应。

3 讨论

肺癌是目前全球死亡率最高的癌症，准确的病理分期是决定患者后续治疗方案和预后判断最重要的參考指标。作为目前对胸内淋巴结评估最常用的无创性手段，增强CT敏感度不足，PET/CT假阳性率偏高，缺乏病理学诊断成为二者的致命缺陷[7]。EBUS-TBNA是目前最常用的有创性评估手段，但设备较为昂贵，维修成本高，镜子直径粗导致患者耐受性差，最好静脉麻醉后进行，对于无常规麻醉医师配备的基层医院难以常规开展。而王国本教授发明的常规TBNA，技术成熟，无需新设备投入及静脉麻醉，属于“大众消费”，更值得在基层医院推广应用。FBAD532E-89F5-497C-9635-3030C204B658

一般认为，随着CT上胸内淋巴结直径的增大，恶性率增高。临床惯例认为，短径大于1.00 cm的胸内淋巴结需要进一步的病理学评估，目前关于纵隔淋巴结穿刺的研究亦多以短径大于1.00 cm作为入组标准[8]。然而，早有研究表明，CT对于淋巴结预测的敏感度为57%，特异度为82%，阳性预测值为56%，而阴性预测值为83%[2]。同时越来越多的研究提示，所谓的“正常淋巴结”仍有一定的恶性率。有证据显示，64% 被误诊为良性的N2 组淋巴结在CT上是“未增大的淋巴结”[10-14]。因此，无论淋巴结大小，只要CT上有显示，均应进行程序性TBNA以明确淋巴结性质。本研究结果显示，在短径小于1.00 cm的纵隔淋巴结中，73.81%（31/42）可通过TBNA明确，其中14.29%（6/42）最终被病理确诊为恶性，这对明确肺癌的分期、选择治疗及判断预后均至关重要。

ROSE 技术近年来在介入呼吸病学中应用广泛，其可以快速评价是否取到靶部位的标本及取材的满意度，并形成初步诊断，实时指导介入操作[15-16]。 Collins 等[17]发现使用 TBNA 联合 ROSE 技术取材，可减少33%不必要的穿刺。如未穿刺到靶目标，结合CT影像及时调整穿刺位置和角度，尽快获取合格标本。然而也有研究发现，虽然操作者可通过ROSE 的技术指导减少穿刺针数，从而降低出血等并发症发生率，但并未因此提高TBNA的阳性诊断率[18-20]。在本研究中，小淋巴结的成功穿刺依赖于操作者对国际肺癌研究协会（IASLC）和WANG氏淋巴结图谱的深刻理解，也得益于ROSE技术的现场指导。但可能由于非病理专科医师操作ROSE，且ROSE快速染色本身存在一定局限性，有25.26%（24/95）的恶性淋巴結并未通过术中ROSE明确。此外，进一步的亚组分析显示，短径小于1.00 cm 的6例恶性淋巴结，来自于6例不同的患者。其中5例为N2或N3的纵隔淋巴结，1例为N1站肺门淋巴结，提示可能存在淋巴结跳跃性转移现象，即不通过N1站淋巴结而直接出现N2甚至N3站淋巴结转移。考虑N2、N3站淋巴结对肺癌分期及后续治疗的指导意义更大，当患者无法耐受检查时，为缩短操作时间，可以跳过N1站淋巴结，直接进行程序性N3-N2站淋巴结TBNA。

综上所述，传统TBNA操作简单、损伤小、费用低廉，经过系统培训的熟练气管镜医生，不论胸内淋巴结短径是否超过1.00 cm，均建议在ROSE现场指导下行程序性的TBNA，尽可能多部位取材，对原发性肺癌的准确分期和后续治疗意义重大，值得在基层医院进一步推广。

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（收稿日期：2021-04-27）FBAD532E-89F5-497C-9635-3030C204B658