儿童期家庭社会经济地位对中老年健康状况的路径分析

于奇，吴炳义，武继磊*

(1 北京大学 人口研究所，北京 100871；2 潍坊医学院 管理学院，山东 潍坊 261053)

健康不仅仅是没有疾病或不虚弱，而是身体的、心理的健康和社会适应的完美状态，它是反映个体生存状况的基本测量指标，也是追求高水平生活质量的前提。随着人口预期寿命的延长和疾病谱的改变，人群亚健康趋势呈现出明显的年轻化走向，严重影响人群生活质量。预防是最经济、最有效的健康促进策略，为积极有效解决当前突出的人群健康问题，必须要坚持“关口前移”，“预防为主”，对生命早期的健康危险因素进行积极干预。“健康中国2030”中指出，要坚持“全方位全周期保障人民健康”(1)中国政府网.中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，2016年10月25日，网址：http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.，就必须要从全生命周期的视角去理解健康问题，对于影响健康的环境、医疗卫生服务、行为生活方式，从社会、家庭和个人的角度进行针对性干预。以此为理论指导，从儿童期视角出发，理解中老年健康的影响因素，有助于更为全面的理解健康影响因素，促进实现“健康中国”。

在健康影响因素中，社会经济地位(Socioeconomic Status，SES)的不平等易导致健康领域的不平等。社会经济地位用以反映个体所处的社会阶层，社会经济地位较高者，在医疗、生活方式和健康促进等各个方面都具有明显优势。社会经济地位具有代际传递和累积效应，尤其当下独生子女较多，父辈的社会经济地位将会进一步强化子代的社会经济地位，致使随着年龄增长，会加剧儿童期不同家庭社会经济地位人群的健康不平等问题(康传坤，文强，2019；徐洁，李树茁，2014)。事实上，已有研究发现，生命早期的家庭社会经济地位对个体健康状况产生的影响，会持续到中老年时期(仲亚琴，2014；李月，陆杰华，2020)。儿童期较低社会经济地位的人群在中老年时期的机体活动能力较差(Zhong et al.，2017)，在成年后心理不良的概率增加60%(Mckenzie et al.，2011)，并且会增加罹患心血管疾病、糖尿病等疾病的死亡风险，过早死亡的可能性更高等(Galobardes et al.，2008)。总的来说，目前已有研究以生理、心理指标测量人群健康水平，发现儿童期的家庭社会经济地位会对健康产生长远影响，但从全生命周期的视角来说，其作用路径为何？不同作用路径是否存在差别？从“全方位”角度如何进行干预？这些问题仍需要进一步讨论。

鉴于此，本研究以WHO提出的健康理念为依托，从生理、心理和社会适应三个维度构建健康测量指标，并从生命历程的理论视角出发，结合健康影响因素的“全方位”性构建理论分析框架，深入探讨儿童期家庭社会经济地位对中老年健康的影响及其作用机制，从而有助于从生命源头更好地理解健康决定因素与健康之间的关系。一方面是对现有理论与实证模型进一步完善；另一方面是量化描述生命早期社会经济地位差异对健康产生影响的作用机制，以期从全生命周期的视角，为提高人群健康公平和有关政策制定提供依据。

1 文献回顾与理论假说

1.1 生命历程与健康

生命历程是在人的一生中随着时间的变化而出现的，受到文化和社会变迁影响的年龄级角色和生命事件序列(李强等，1996)。生命早期的家庭环境是对个人影响的关键时期，若该时期个体处于不良的社会经济环境，对健康状况产生的负面影响是持续且长期的，并且生命后期社会经济条件的改善也难以抵消由此带来的健康劣势(刘亚飞，2018)。利用生命历程视角研究健康问题常用的分析框架主要有三种，即关键时期模型、累积劣势理论和路径模型。

关键时期模型是指在生命发展关键阶段，危险因素的暴露会对器官、系统的结构与功能产生持续的、长期的影响，且不会被后期的经历所改变。芬兰的一项队列研究以发现，3-18岁是儿童成长发育的关键时期，此时较低的家庭社会经济地位会明显增加成年后代谢综合征和2型糖尿病的患病风险(Puolakka et al.，2016)；国内研究同样发现，儿童期社会经济地位处于劣势的中老年人患糖尿病、心脏病的风险更高(李佳月，2018)。

累积劣势理论是解释生命早期危险因素作用于健康状况的重要机制。从全生命周期的视角来看，中老年时期的健康劣势并不仅是当下形成的，而是生命历程中诸多健康危险因素累积的结果。生命早期由诸多因素导致的健康劣势，会随增龄导致劣势效应累积，加剧健康不平等问题(郑莉，曾旭晖，2016)。比如，儿童期营养不良导致机体健康受损，青少年时期缺少受教育机会致使难以习得健康的生活方式，以及卫生资源的可得性较差等，这些健康风险层层积累和传递，最终会导致晚年更高的健康受损概率(孙文中，刁鹏飞，2018；李黎明等，2020)。因此，生命后期的健康劣势是在一定社会情境中，个人、家庭和社会互动的结果。

路径模型指一系列相互关联的暴露因素会影响后期的健康状况。强调生命早期的健康危险因素可以通过中介变量影响机体健康水平，如儿童期健康状况、成年期的社会经济地位、生活方式等(仲亚琴，2014)。已有研究指出(张小宁等，2019)，儿童期家庭SES作用于中老年健康的路径主要有4条，一是儿童期家庭SES直接影响中老年健康；二是儿童期家庭SES以中老年SES为中介变量，影响中老年健康水平；三是儿童期家庭SES首先作用于儿童期健康状况，进而影响中老年健康；四是儿童期家庭SES影响儿童期健康，儿童期健康作用于中老年SES，进而影响中老年健康。综合来看，在路径模型下，儿童期家庭SES主要通过直接和间接两种方式影响中老年健康状况。

然而，实证结果发现，儿童期家庭SES作用于中老年健康主要是间接效应。国外调查数据(Mckenzie et al.，2011)以健康自评作为因变量发现，中老年时期的SES是儿童期家庭SES作用于成年期健康自评的中介变量，在控制了中老年SES后，这种直接效应显著增强。国内研究则分别以生活自理能力、健康自评、抑郁状况为测量指标发现，在控制了中老年SES、以及人口学、行为特征等因素之后，儿童期家庭SES对中老年健康的直接效应不显著，并提出儿童期SES主要通过对中老年SES、儿童期健康状况等中介变量间接影响中老年健康(仲亚琴，2014)。因此，探讨儿童期家庭SES对生命后期健康状况的影响，必须要通过中介变量构建作用路径。

“健康中国2030”中提出要以“全方位”的视角来保障人民健康水平，这就必须要结合健康影响因素的广泛性来选择合适的中介变量，构建理论分析框架。综合健康医学模式认为，影响健康的四大因素包括生物遗传、环境因素、行为生活方式、医疗卫生服务(卢祖洵，姜润生，2013)，该医学模式为本研究探讨儿童家庭SES与中老年健康关系的作用路径提供了思路。

1.2 儿童期家庭SES与健康

儿童期家庭SES会对全生命周期健康产生的影响是持续且深远的。社会经济地位对健康的影响是持续的、累积的，尤其是儿童期家庭SES，会贯穿个体的整个生命周期。近年来，部分学者开始从生命历程的视角出发，关注儿童期家庭SES与成年期健康的关系，致力于从源头探究健康差异(Hayward and Gorman，2004)，如较低的家庭SES作为童年期负面影响最大的逆境事件，会通过累积劣势机制对个体整个生命周期产生影响(李月，陆杰华，2020)。

目前研究采用的健康评价指标主要包括生活自理能力、心理健康状况、患病风险等。对于该领域的研究，国外数据丰富且研究相对较多。在美国，基于Health and Retirement Study(HRS)数据的两项研究发现，儿童期处于低家庭SES的人群，成年后的生活自理能力较差，失能风险较高(Luo and Waite，2005；Bowen，2009)。在心理健康维度同样存在类似发现。新西兰的一项研究发现相比于儿童期家庭SES较高的人群，儿童期较低家庭SES的人群心理健康状况差的可能性更大(OR=1.60)(Mckenzie et al.，2011)，以抑郁为例，个体成年后抑郁风险是较好儿童期家庭SES个体的2.38倍(Bareis and Mezuk，2016)。伴随着国内专题和追踪调查数据的丰富，国内类似研究也日益增加。如2013年CHARLS数据中发现相比儿童期父亲受教育程度较高者，父亲教育水平较低者老年阶段的残疾风险高出19.8%(Zhong et al.，2017)，这在CLHLS数据中同样得到证实(Gu，2011)。此外，国内也有相关研究以脑卒中、健康自评等为测量指标，均发现儿童期较差的家庭SES是中老年健康的危险因素(仲亚琴，2014；张小宁等，2019)。

综上，我国已经存在从生命历程视角，研究儿童期家庭社会经济地位对成年后人群健康水平的关联研究。但现有研究也存在明显的局限性：第一，健康测量指标的构建尚存在不足之处，已有研究对健康水平的测量均为生理或心理某一单一维度，未能涵盖生理、心理和社会适应这一完整的健康体系。第二，在构建影响因素分析时，多以多变量回归分析为主，计算儿童期家庭社会经济地位与中老年人健康水平的关联，但缺乏较为明确的作用机制分析。基于此，本研究尝试通过量化回归分析和结构方程模型相结合，构建包括生理、心理和社会适应在内的综合健康测量指标，以综合健康医学模式为依托，纳入社会经济、医疗卫生服务以及行为生活方式等因素为中介变量，构建理论分析框架，进而探讨生命早期家庭社会经济地位对中老年健康的长远影响与作用路径，以期从“全方位全周期”的角度，为促进人群健康公平，提升人群健康水平提供借鉴。

2 研究设计

2.1 数据来源

数据来源于“中国健康与养老追踪调查”(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)，该项目是由北京大学主持的一项大型社会调查研究，收集了一套代表我国45岁及以上的中老年人家庭与个人的高质量微观数据。CHARLS全国基线调查于2011年开展，2014年以回顾性调查方式，对受访者开展生命历程调查，记录了受访者儿童期家庭背景、迁移史等信息。本研究以2014年生命历程数据和2015年中老年时期数据作为主要资料来源，但仍缺少中老年当前经济状况的测量，故将2013年数据为补充，并与2014和2015年数据按照ID号进行个案清理和变量合并。排除45岁以下受访者和异常值，最终纳入研究对象14947人。

2.2 变量的定义和选取

本研究的被解释变量是中老年人群的健康状况。依据WHO的健康定义“身体、心理和社会交往的完好状态”，强调健康的生理、心理和社会交往三个层面，故研究以生理健康(生活自理能力)、心理状况(抑郁)和社会交往情况(社交参与种类)来测量健康，并将这3个维度的健康状况合并为总体健康。指标选择与测量如下：

以生活自理能力(ADL)来测量中老年人群的生理健康状况，包括洗澡、穿衣、上厕所、控制大小便、上下床和吃饭6个方面，设有“没有困难、有困难但仍可以完成、有困难，需要帮助和无法完成”4个选项，将“没有困难”视为“未失能”，若其中一个指标不能完成则为失能，将第2-3个选项视为中度失能，并将6个指标合并为一个变量测量受访者ADL；以受访者的抑郁状况反映其心理健康状况，问卷采用流行病研究中心抑郁量表简表(CES-D10)进行测量。量表中共10个访题，其中设有8个消极访题，2个积极访题，对上周的感觉和行为进行测量，每题均有4个选项，很少或根本没有、不太多、有时或者有一半的时间、大多数的时间。对于消极访题，如“我睡眠不好”，4个选项分别计0、1、2、3分；而积极访题，如“我对未来充满希望”则进行反向计分，并计算总得分，总分在0-10分为正常，11-30分为抑郁，得分越高，抑郁程度越高；社会交往是对生理和心理健康的一个重要体现，也是生物-心理-社会医学模式的一个关键层面。以参加社交活动种数反映社会交往情况，数据库中原始问题为多选题，具体描述为“您过去一个月是否进行了下列社交活动？”，共设置“串门、跟朋友交往”等10项具体活动，同时设有“不参加任何活动”这一选项。总体健康状况通过对生活自理能力、心理健康状况和社会交往进行标准化处理得到，并通过聚类分析分为“健康受损”和“健康”两类。经过同向处理，上述健康指标得分越高，表示健康状况越好。

解释变量为儿童期家庭社会经济地位。社会经济地位常用的测量指标有收入水平、教育程度、职业、及居住地等。相应地，儿童期家庭SES的评则通常采用父母的SES衡量，如父母的受教育程度容易获得，是最佳的儿童期家庭社会经济地位的评价指标(黄洁萍，尹秋菊，2013)；父母的职业状况相对稳定，回忆偏倚较小；由于城乡结构存在较大差异，不同的出生地和儿童期居住地往往也用以反映儿童期家庭SES(Zhong et al.，2017)。结合已有文献，本研究尽可能选取客观测量指标，以减弱内生性问题对研究结果带来的影响。最终选取受访者出生地、父母受教育程度、儿童期男/女抚养人职业以及儿童期家庭经济状况自评作为儿童期家庭社会经济地位指标。在2014年生命历程问卷，将儿童期界定为17岁之前。

控制变量的纳入以综合健康医学模式为理论依托，即考察生物遗传、环境因素、行为生活方式、医疗卫生服务利用四个方面，该理论模式较好地体现了健康影响因素的广泛性。相应地，纳入中老年时期的社会经济地位、生活方式、卫生服务利用，以及意外伤害和儿童期健康状况等具有代表性的测量指标构建理论分析框架。其中，中老年时期的社会经济地位指标包括受访者当前居住地、受教育程度以及经济状况自评；生活方式中主要有老年人的吸烟、喝酒以及体育锻炼情况；卫生服务利用包含“儿童期和中老年时期能否及时就医”两个二分类指标；此外，还纳入“是否发生过意外伤害”和“儿童期健康状况自评”进行分析。

2.3 数据基本情况

变量的描述统计见表1。在所有受访者中，54.7%的中老年人总体健康状况较好，其中，生活自理能力、抑郁、社会交往的平均分分别为(2.94 ± 0.25)、(2.37 ± 0.51)、(1.62 ± 0.65)。受访者平均年龄在61岁以上，其中男性占47.5%，且87.3%的受访者有配偶，居住于城市的受访者较少(26.1%)。就儿童期家庭SES来说，绝大多数受访者出生于农村，出生于城市的受访者仅占8.1%，母亲受过教育的比例(11.5%)明显低于父亲，且职业均以务农为主。

表1 变量基本情况

2.4 研究方法

在数据分析过程中，首先，对人口社会学属性变量和健康状况进行描述性分析；其次，在对受访者健康状况进行聚类(p<0.05)分析的基础上，将其转变为二分类变量，并运用二元Logistic回归，探讨中老年健康状况的影响因素；最后，运用AMOS 21.0构建结构方程模型，构建分析儿童期家庭SES对中老年人口健康状况的影响框架和作用路径。

3 实证分析与结果

3.1 回归结果

将生活自理能力、抑郁和社会交往3个变量合并为总体健康状况，并将其作为因变量，根据结果聚类可将其分为“0=健康”和“1=受损”两类，以儿童期家庭SES为自变量，通过逐步控制人口学变量、中老年SES、医疗卫生服务利用、生活方式等变量，最终获得全模型。模型系数检验结果显示，父/母受教育水平、男性抚养人职业、儿童期健康状况、当前经济状况、等变量被引入模型，回归系数的Wald检验(p< 0.05)，模型有统计学意义。

总体来看，低龄、男性、较高的儿童期家庭SES和中老年SES、良好的生活方式、中老年时期及时就医、未遭受意外伤害和儿童期较好的健康状况是中老年健康的保护因素。其中，就儿童期家庭SES指标来说，父母受教育程度、男性抚养人职业、儿童期家庭经济状况对中老年健康状况的影响差异存在统计学意义(p< 0.05)。母亲未受教育的受访者健康受损风险较其母亲受过教育的1.146倍，父亲未受教育的健康风险较其父亲受过教育的1.171倍，男性抚养人职业为务农的风险相比于非务农者的1.328倍，儿童期家庭经济状况差的受访者相较于儿童期家庭经济状况好的受访者健康受损风险增加22.3%。整体上来说，儿童期家庭SES越高，中老年健康状况越好(见表2)。

表2 儿童期家庭SES与中老年人健康风险的Logistic回归分析

3.2 结构方程模型分析

回归分析发现，良好的儿童期家庭SES是中老年健康状况的保护因素，其他控制变量对中老年健康也存在不同程度的影响，但尚需要对具体的作用路径进行探讨。

本研究纳入年龄、性别和婚姻3个人口社会属性变量作为外生变量；并设有5个潜变量：儿童期和中老年SES作为社会环境变量，选取儿童期和当前是否能够及时就医测量医疗卫生服务利用状况，以吸烟、喝酒和体育锻炼反映生活方式；在此基础上，加入儿童期健康状况和意外伤害作为中介变量(变量赋值见表1)。据此构建初始模型，并依据回归模型结果、结构方程的载荷系数与路径系数进行整理，得到最终模型(见图1)。

图1 最终模型

通过模型的适配度检验可以发现，主要指标均符合模型检验标准，说明该模型具有较强的可靠性和可信性(表3)。

表3 模型适配检验

最终模型的路径系数均有统计学意义(表4)(p<0.05)。“儿童期家庭SES”对“中老年健康”的作用路径通过五个中介变量实现，分别为“中老年SES”、“卫生服务利用”、“生活方式”、“意外伤害”和“儿童期健康状况”。通过比较潜变量间路径系数可知，“儿童期家庭SES”对“中老年SES”(0.726)，以及“中老年SES”对“中老年健康状况”(0.638)均有较大影响。也就是说，儿童期家庭SES在很大程度上决定了中老年时期的SES，而中老年SES是中老年健康的主要影响因素。换言之，儿童期家庭SES作用于中老年健康最主要的影响路径为“儿童期家庭SES-中老年SES-中老年健康状况”。“累积劣势理论”可以对此现象加以解释，该理论强调暴露于不良社会经济因素的强度及持续时间的累积，原有的劣势会变得更加显著，也就是说生命早期处于较高的社会经济地位，后期这种优势将会随时间的累积而更具竞争力，对健康起到促进作用，反之亦然。

表4 路径系数估计结果

5 结论与讨论

在建设“健康中国”的时代背景下，本研究结合健康的多维性，从生理、心理和社会适应三个维度，构建了综合性健康测量指标，并以“全方位全周期”的政策思想为指导，从全生命周期的角度探讨生命早期家庭社会经济地位因素对后期健康水平的影响及其作用机制，以实现对全生命周期中的健康危险因素进行及早干预，从而发挥预防的最大效益，为促进提高人群健康水平和制定健康公平政策提供借鉴。在生命周期中，许多密切关联的因素影响个体健康状况。因此，疾病预防和健康促进应从生命早期开始，要采取“从生命早期预防”的理念和策略，促进全民健康(宋新明，2018)。研究发现，儿童期家庭社会经济地位越高，中老年时期的健康状况越好，前者对后者的影响可以通中老年时期的社会经济地位、卫生服务利用、儿童期健康状况等多条路径产生影响，其中，中老年时期的社会经济地位是最为关键的中介变量。因此，全生命周期的健康促进必须将儿童期作为重要抓手，同时关注社会经济地位的异质性，从生命早期对低家庭SES儿童进行“精准帮扶”。

一方面，从全生命周期的视角来说，要对生命早期的健康危险因素进行及早干预。儿童期家庭SES对中老年健康状况的影响具有持续时间长、影响范围大的特点。从关键时期模型的角度解释，儿童期是个人发展的关键时期，危险因素的暴露会对器官、系统结构、功能及健康状况将产生持续、长期影响，且不会被后期经历改变(刘亚飞，2018；Hanlon，2005)。以健康修复为例，家庭SES对健康的影响突出表现为疾病的预防和治疗效果，低社会经济地位人群对医疗卫生服务资源的可及性和利用度往往较差。儿童若患病未能及时就医，极有可能影响某些特定生理功能的发育，若该时期由于某些健康危险因素导致的健康劣势，即便今后社会经济状况得到改善，对健康造成的负面影响也是难以抵消的(刘亚飞，2018)。农村、偏远地区的医疗卫生服务可及性和利用度均处于较低水平，建议通过健康教育和健康促进，提高父母对孩子生病及时就医的重视程度，给予贫困人口适度政策优惠，对低阶层者可适度降低医保缴费标准，将治疗儿童常见病、多发病的有效药物纳入医保覆盖范围。

另一方面，中老年人群社会经济地位的异质性是促进健康公平的重要突破点。结构方程模型结果显示，“儿童期SES-中老年SES-中老年健康状况”是最重要的影响路径。中老年SES作为最重要的中介变量，很大程度上由儿童期家庭SES决定，说明SES具有代际传递特点。已有研究也有类似发现，并且提出，当下较少的孩子数量会强化家庭SES的代际传递(Hanlon，2005)，这将不利于社会的垂直流动，加剧由SES的两极差异带来的健康不平等问题。因此，必须要重视儿童期家庭SES对整个生命周期发挥的重要作用，将缩小生命早期社会经济地位差距作为降低生命后期人群健康差异的重要抓手。相比其他社会经济地位指标，受教育程度具有更高的可塑性。社会地位的向上流动不仅是要提高低SES人群的收入水平，更重要的是从根本上增强人群获得较高社会经济地位的能力。当前，我国已消除绝对贫困，贫困地区儿童的家庭SES已得到改善，但与高家庭SES的群体相比仍存在较大差异，突出表现为以城乡为特点的二元社会结构下，受教育程度的两极分化现象(张小宁等，2019)。提高人群整体健康水平，促进建设健康中国，必须要精准定位焦点人群，而提高儿童期低SES人群的受教育水平则是重要发力点。因此，必须要充分重视教育在提高人群社会经济地位中发挥的重要作用，扶贫政策在对贫困人口进行经济救助之外，更重要的是教育扶贫，要关注偏远地区、农村地区教育事业的发展情况，尤其关注处于劣势经济地位儿童的受教育程度，从“授人以渔”的角度促进人群获得提高自身社会经济地位的能力。

儿童期良好的社会经济地位有利于生命后期维持较高的健康水平。全人群全生命周期的健康促进必须要从儿童期开始，关注生命早期社会经济地位的异质性导致的生命后期人群健康差异。全面保障和促进人群健康水平的提高必须要聚焦于低家庭SES儿童，着力改善儿童较差社会经济地位。其中，最关键的是要构建促进社会向上流动的体制机制，通过提高受教育水平等多种机制，给予儿童提升社会经济地位的能力，以减少对整个生命周期产生的健康风险，避免长期处于健康危险因素之中，从而实现“关口前移”，从生命早期进行及早预防，以促进生命后期人群整体健康水平的提高，减少健康差异，实现健康效益最大化。