2019年期刊公开发表的中国临床实践指南文献调查与评价——研究空白

刘 辉，兰 慧，赵思雅，王子君，史乾灵，刘 萧，周 奇，王健健，吕 萌，刘云兰，杨 楠，荀杨芹，李沁原，裴 航，刘兴荣，陈耀龙,5,6,7,8,9

兰州大学 1公共卫生学院 2基础医学院循证医学中心 3第一临床医学院 5健康数据科学研究院，兰州 7300004重庆医科大学附属儿童医院呼吸科，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿科学重庆市重点实验室，重庆 4000146中国医学科学院循证评价与指南研究创新单元，兰州大学基础医学院，兰州 7300007世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心，兰州 7300008Cochrane中国协作网兰州大学分中心，兰州 7300009兰州大学GRADE中心，兰州 730000

研究空白是指在某一个主题或领域，由于信息的缺失或不全使得给定的问题无法得出结论[1]。对于指南而言，研究空白通常是指由于现有支持推荐意见的证据缺乏或质量低下，未来需要开展进一步研究的建议[2]。研究空白作为国际实践指南报告规范(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT)关注的一个主题(相关条目具体表述为“应描述当前实践与研究证据之间的差异，和/或提供对未来研究的建议”)[3]，对其进行报告，可为未来研究指明方向。研究者基于指南中报告的研究空白开展相关研究，可为指南的更新提供证据，影响临床实践。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)、澳大利亚国家卫生和医疗研究委员会(National Health and Medical Research Council，NHMRC)、苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegi-ate Guidelines Network，SIGN)等多个组织和机构的指南制订手册均提出[4- 6]，指南制订者应在指南中报告发现的研究空白，以促进相关研究的开展、证据的产生和应对指南制订过程中缺乏高质量原始研究的挑战[7- 8]。

截至目前，关于指南研究空白的相关报道很少，2015年Wang等[2]对2007—2013年间发表的133篇WHO指南进行分析发现，仅26篇指南报告了研究空白相关内容。发现并报告指南中的研究空白对于确定未来研究的优先次序具有重要意义[2]，但目前尚无学者对中国指南中的研究空白进行系统分析。因此，本研究拟对2019年期刊公开发表的中国临床实践指南(下文简称“2019年中国指南”)中研究空白相关信息进行分析，旨在描述我国指南中研究空白的报告现况，并提出针对性建议。

1 资料与方法

1.1 资料

纳入符合美国国家医学院1990年或2011年定义的指南，第一作者单位为中国机构，公开发表于同行评审期刊，正式刊出时间为2019年1月1日—12月31日，语种为中文或英文[9]。同时，本研究在参考文献[9]的基础上新增纳入标准：指南需报告研究空白。研究空白的判断标准：在指南的讨论、结论、结语、文末总结或其他独立部分呈现对未来研究的建议。

1.2 方法

1.2.1 指南检索

2名研究者独立在中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献数据库检索中文指南；在PubMed数据库检索英文指南，限定发表地区为中国。同时，补充检索其他相关网站，具体检索策略见参考文献 [9]。

1.2.2 指南筛选

将检索结果导入EndNote X9软件，根据纳入和排除标准，2名经过培训的研究人员依次阅读文献标题、摘要和全文独立进行2轮文献筛选，并交叉核对，如有分歧则通过讨论或咨询第3名研究人员解决。

1.2.3 信息提取

2名研究人员按照预先设计的信息提取表格独立提取信息并进行交叉核对，遇到分歧时通过讨论或咨询第3名研究人员解决。提取内容包括：(1)指南名称；(2)研究空白相关信息：数量、呈现位置、涉及疾病、具体内容、PICO(population，intervention，comparison， outcomes)原则解构结果。研究空白数量的判断标准：若指南中的研究空白采用阿拉伯数字排序或分号隔开，则每一序号下或分号内的内容计为1条研究空白；若指南对研究空白的描述未使用阿拉伯数字或分号，则根据句意判断。研究空白呈现位置的判断标准：按照文章结构进行判断，如“讨论”“结论”“总结与展望”和“存在的问题”等。

1.3 统计学分析

采用Microsoft Excel 2019软件整理汇总相关数据，计数资料以频数和百分数表示，采用描述性统计方法分析相关内容。

2 结果

2.1 研究空白的报告情况

2019年中国指南共226篇(中文语种187篇，英文语种39篇)，其中27篇(11.9%，27/226)指南报告了研究空白，中、英文语种指南研究空白的报告率分别为10.7%(20/187)和17.9%(7/39)。

2.2 研究空白的基本信息

2.2.1 报告数量

27篇指南共报告78条研究空白，中位报告条数为2条(范围：1～10条)，其中报告1条研究空白的指南13篇，报告2条、4条、5条、10条研究空白的指南各2篇，报告3条研究空白的指南5篇，报告8条研究空白的指南1篇。

2.2.2 报告位置

11篇指南的研究空白以独立的版块或段落呈现，版块或段落标题分别为“尚待研究和解决的临床问题”(2次)、“对未来研究的建议”(1次)、“未来研究的优先建议”(1次)、“待解决问题”(1次)、“未来趋势及需要进一步研究的课题”(1次)、“待解决的问题及未来研究方向”(1次)、“存在的问题”(1次)、“Topics requiring further research”(1次)、“Future directions”(1次)、“Problems that need to be resolved”(1次)。其余16篇指南的研究空白未出现在独立部分，融合在“讨论”(3次)、“总结”(3次)、“结语”(2次)、“展望”(2次)、“Conclusions”(2次)、“局限性与展望”(1次)、“总结与展望”(1次)和文末总结性段落(2次)中。

2.3 研究空白涉及的内容

对78条研究空白所涉及的内容进行分类，其中与疗效相关的研究空白数量最多，共12条(15.4%，12/78)；其次为安全性，共10条(12.8%，10/78)，具体内容详见表1。

表1 2019年期刊公开发表的中国临床实践指南中研究空白内容分类(n=78)

表1 2019年期刊公开发表的中国临床实践指南中研究空白内容分类(n=78)

2.4 研究空白按照PICO原则解构的结果

对78条研究空白按照PICO原则进行解构，其中33条(42.3%，33/78)解构后仅P相对明确；14条(17.9%，14/78)解构后仅包括P和I；3条(3.8%，3/78)解构后仅包括P和O；1条(1.3%，1/78)解构后包括P、I和C，25条(32.1%，25/78)解构后包括P、I和O；2条(2.6%，2/78)解构后包括P、I、C和O。对解构后包含不同要素的研究空白进行举例，详见表2。

表2 按照PICO原则对研究空白进行解构示例

3 讨论

研究结果显示，约90%的2019年中国指南未报告研究空白。报告了研究空白的指南中，其研究空白数量差异较大，呈现位置不同，语言表述不清，仅少数研究空白可完全按照PICO原则进行解构。

3.1 研究空白的报告率

近年来，中国发表的指南数量呈逐年增长趋势，但近5年指南对研究空白的报告率(约10%)无显著变化[27- 30]，约为2007—2013年WHO指南报告率(19.5%)的一半[2]。研究空白报告率低下的可能原因：(1)指南制订者缺乏对研究空白重要性的认识；(2)不知晓需在指南全文中呈现此部分内容，或不清楚应如何呈现；(3)发表指南的期刊，以及编辑和审稿人并未就此给出强制性要求等。

3.2 研究空白的数量

本研究显示，在报告研究空白的指南中，研究空白的数量存在较大差异，介于1～10条之间，且近一半的指南仅报告1条研究空白，但也有部分指南报告的研究空白数量较多，如《丙型肝炎防治指南(2019年版)》[10]和《肝硬化诊治指南》[12]均报告了10条研究空白，可能与该疾病领域的证据本身有关。目前，对于指南中研究空白的报告数量无明确要求，主要根据指南的实际情况进行报告。一般情况下，应重点关注以下方面是否需要凝练研究空白：(1)该疾病在本地区的流行病学数据或疾病负担数据；(2)支撑推荐意见的低质量或极低质量证据；(3)影响推荐意见的其他方面，如患者偏好或卫生经济学研究等。

3.3 研究空白的呈现位置

关于研究空白在指南中的具体呈现位置，目前国内外并无统一规定。部分指南在全文结尾处增加相应的独立部分呈现该内容[31- 32]，以便于被快速识别。本研究显示，在已报告研究空白的指南中，约1/3的指南其研究空白独立呈现。期刊未对研究空白的报告位置作出明确规定，RIGHT清单也未对该部分内容的报告位置给出具体要求，可能是导致该问题的原因。

3.4 研究空白的解构

按照PICO原则，或PICOS框架[1](population，intervention，comparison，outcomes，setting)、EPICOT框架[33](evidence，population，intervention，comparison，outcomes，time stamp)解构研究空白，可使其内容更加清晰明确，易于理解和设计相关临床研究。本研究显示，2019年中国指南均未明确以PICO格式解构研究空白，同时研究空白中关于结局指标的描述亦不够详细，如部分指南仅提及“有效性”，但未明确列出体现“有效性”的具体结局指标。基于原指南中该部分信息进行解构后，发现能够包括PICO原则中3个以上要素的内容不足50%。分析其可能原因为指南制订者并不了解PICO原则，或问题本身不一定可以解构为PICO。

基于本文结果和上述讨论，我们提出如下建议：(1)建议指南制订者和作者在全文中，以独立部分报告研究空白，并在适用的情况下，尽可能遵循PICO原则；(2)建议编辑和审稿人对指南研究空白的报告提出相应要求；(3)建议更新RIGHT清单时，应对研究空白的报告规范进行具体细化；(4)临床研究的基金资助者和开展者，应重点关注指南中的研究空白，优先资助或开展能够改写指南的临床研究。

本研究的优势包括：(1)调查视角聚焦于研究空白，丰富了指南调查与评价的维度；(2)基于该研究结果，为研究空白的利益相关者提供了指导性建议。同时，本研究亦存在以下局限性：(1)研究结果仅反映2019年中国指南中研究空白的报告情况；(2)不同指南对研究空白的界定和报告并不统一或不明确，研究人员需要根据呈现的内容理解判断，有可能与作者表达的真实目的存在一定偏差。

4 小结

2019年中国指南报告研究空白的比率极低，报告内容不规范、不统一。建议指南制订者遵循RIGHT清单对研究空白进行报告，并在报告时尽可能采用PICO原则独立呈现并力求规范、全面、清晰，以启迪未来的临床研究。

作者贡献：刘辉、兰慧负责数据提取、整理并撰写文章初稿；赵思雅、王子君、刘萧、李沁原负责数据提取；史乾灵、周奇、王健健、吕萌、刘云兰、杨楠、荀杨芹、裴航负责初稿修改；刘兴荣、陈耀龙负责文章选题、结构设计、团队组建、数据核查及文章修订。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突