左胸小切口在非体外循环下冠状动脉搭桥术中的应用效果及对创伤反应、凝血功能、疼痛介质及预后的影响

杨婷婷，武菲菲，苏 洁，张绡绮，赵俊霞，杨 晶，段维勋

非体外循环下冠状动脉搭桥术为治疗冠心病的重要手段，与经皮冠状动脉介入术相比，其具有远期通畅率高及再狭窄率低等优势，且可避免体外循环刺激与心脏停搏造成的缺血再灌注损伤，受到临床医师普遍认可[1-3]。应用常规胸骨正中切口下手术治疗虽效果肯定，但存在手术切口大、创伤重、术后恢复慢等局限性[4]。随着微创理念不断深入，微创小切口手术在心脏外科手术中应用逐渐增多，其不仅切口美观度高，且可进一步减轻创伤，有助于改善病人预后[5-6]。但目前关于左胸小切口对非体外循环下冠状动脉搭桥术病人创伤反应、凝血功能、疼痛介质、预后等指标影响的研究报道较少。本研究旨在探讨左胸小切口在非体外循环下冠状动脉搭桥术中的应用效果及对创伤反应、凝血功能、疼痛介质及预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月—2019年4月于空军军医大学第一附属医院非体外循环下实施冠状动脉搭桥术病人105例，依据治疗方案不同分为小切口组(53例)与常规组(52例)。两组年龄、体质指数(BMI)、性别、疾病类型、心功能分级、美国麻醉医师学会(ASA)分级等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①具有非体外循环下冠状动脉搭桥术手术指证；②冠状动脉造影检查示血管前壁病变；③择期手术病人；④ASA分级为Ⅱ级或Ⅲ级；⑤意识清楚，可配合完成检查及治疗；⑥病人知晓本研究，签署知情同意书。排除标准：①肝、肾、肺等脏器功能出现严重障碍者；②合并恶性肿瘤、急慢性感染者；③合并凝血功能障碍者；④合并自身免疫系统、精神系统、血液系统疾病者；⑤体质较差，无法耐受手术者；⑥妊娠、哺乳期女性。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 两组均采取非体外循环下冠状动脉搭桥术，密切监测脉搏血氧饱和度、心电图等情况，创建外周与中心静脉通路，监测血压情况，并采取气管插管全身麻醉。常规组行常规胸骨正中切口，将胸骨切开，移植血管使用自体乳内动脉抑或大隐静脉，采取全身肝素化(剂量1.5 mg/kg)，当激活凝血酶原时间超过300 s时，由远至近进行分别吻合；术中视激活凝血酶原时间选择追加肝素。小切口组行左胸小切口，做左胸部前外侧切口，在第4肋或第5肋间切开(切口长度5～7 cm)，以微创专用乳内动脉开胸器将胸壁切开，置入乳内动脉牵开系统，适当牵拉胸壁，直视下对左乳内动脉进行游离，采取左乳内动脉至前降支吻合；两组术毕经过第7肋间置胸腔闭式引流管，关闭切口，术后予以常规镇痛泵镇痛。

1.3.2 检测方法 术前、术后第1天、术后第3天分别抽取病人清晨空腹静脉血6 mL，取3 mL离心分离，取血浆，应用凝血检测仪(德国BE-XRM)测定活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)水平；将另3 mL血样应用离心机离心10 min(转速3 000 r/min，离心半径8 cm)，取血清，以放射免疫法测定血清皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)水平，酶联免疫吸附法检测血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、P物质(SP)、神经肽Y(NPY)水平，试剂盒均购自南京建成生物工程研究所，严格按仪器与试剂盒说明书操作。

1.4 观察指标 ①围术期手术有关指标；②术前、术后第1天、术后第3天血清创伤反应指标(Cor、NE、CRP、IL-6)水平；③术前、术后第1天、术后第3天凝血功能指标(APTT、D-D、FIB)水平；④术前、术后第1天、术后第3天血清疼痛介质(SP、NPY)水平；⑤术后并发症发生情况；⑥术后1年预后情况。

2 结 果

2.1 两组围术期手术有关指标水平比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；小切口组住院时间、重症监护室(ICU)监护时间、呼吸机应用时间、切口长度均短于常规组，术后24 h引流量少于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组围术期手术有关指标水平比较(±s)

2.2 两组手术前后血清创伤反应指标水平比较 两组术前血清Cor、NE、CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；小切口组术后第1天、第3天血清Cor、NE、CRP、IL-6水平均低于常规组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组手术前后血清创伤反应指标水平比较(±s)

2.3 两组手术前后凝血功能指标水平比较 两组术前APTT、D-D、FIB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；小切口组术后第1天、第3天APTT、D-D水平均低于常规组，FIB水平高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组手术前后凝血功能指标水平比较(±s)

2.4 两组手术前后血清疼痛介质水平比较 两组术前血清SP、NPY水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；小切口组术后第1天、第3天血清SP、NPY水平均低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组手术前后血清疼痛介质水平比较(±s) 单位：ng/L

2.5 两组并发症发生情况比较 小切口组术后并发症总发生率较常规组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组并发症发生情况比较 单位：例(%)

2.6 两组预后情况比较 两组术后1年心绞痛、桥血管闭塞、死亡情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

表7 两组预后情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

近年来，随着人们生活水平的提高及生活方式、膳食结构的改变，冠心病发病率逐年升高，且呈年轻化趋势，防治形势严峻[7-8]。非体外循环下冠状动脉搭桥术是治疗冠心病常用手段，可改善心肌缺血，缓解或解除心绞痛症状，避免心肌梗死发生或复发，降低病人病死率，提升病人生活质量[9-10]。

临床依据手术切口情况可将非体外循环下冠状动脉搭桥术分为左胸小切口手术与常规胸骨正中切口下手术，申宇[11]研究报道，与胸骨正中切口手术相比，小切口手术可减轻手术创伤，促进病人恢复，减少并发症发生。本研究结果显示，小切口组住院时间、ICU监护时间、呼吸机应用时间、切口长度短于常规组，术后24 h引流量、并发症发生率均低于常规组，与上述研究结果一致。表明左胸小切口应用于非体外循环下冠状动脉搭桥术可减轻手术创伤，促进术后恢复，减少并发症。分析原因为，常规胸骨正中切口下手术切口较大，对组织剥离广泛，胸骨损伤大，造成胸廓完整性受到破坏，术后易出现感染、纵隔炎等并发症，且手术创伤较大，不利于病人早期康复；呼吸机应用时间长，易造成呼吸机相关性肺炎，不利于呼吸功能恢复，低氧血症发生风险也较高[12]。而左胸小切口手术切口小，更具微创性，利于病人术后采取早期康复训练，有助于加速术后康复进程；且手术不需开胸骨，对胸廓完整性不会造成影响，可有效防止胸骨愈合不良，降低术后引流量及感染发生风险，减少纵隔炎发生；术后恢复快，呼吸机应用时间短，对呼吸功能影响小，也有助于降低术后呼吸机相关性肺炎及低氧血症发生概率；小切口手术还可防止对主动脉造成突发性损伤，降低术中意外事件发生风险，且小切口美观度更高，更符合人们审美需求[13-14]。

此外，手术创伤可造成机体内环境改变，创伤反应定量指标、疼痛介质分泌增多，且凝血系统发生改变，不利于病人术后恢复[15-17]。Cor、NE、CRP、IL-6均为创伤反应指标，在机体处于炎症应激状态时，其表达可明显升高，且升高幅度与手术创伤程度具有密切关系[18-19]。SP、NPY为疼痛介质，可反映机体疼痛程度[20]。APTT、D-D、FIB为凝血功能指标，其中，APTT为筛查内源性凝血系统异常的指标，D-D于机体凝血功能障碍早期即可产生明显变化，FIB与机体血栓形成密切相关[21-23]。本研究结果显示，小切口组术后第1天、第3天血清Cor、NE、CRP、IL-6、SP、NPY、APTT、D-D水平均低于常规组，FIB水平高于常规组。表明应用左胸小切口手术可减轻手术创伤反应，减少疼痛介质分泌，降低对凝血功能的影响。分析其原因为，左胸小切口手术能减轻手术创伤，防止补体系统激活后导致炎症介质大量分泌，减轻机体炎症反应，且利于减轻机体应激反应，减少应激激素分泌；同时，手术切口小，对敏感肋间神经与肌肉组织、胸膜等损伤小，有助于降低疼痛程度，减少疼痛介质释放；手术创伤与炎症应激均为机体高凝状态产生的重要诱发因素，左胸小切口手术的手术创伤、炎症应激较轻，也有助于降低对凝血功能的影响。本研究结果显示，两组术后1年心绞痛、桥血管闭塞、死亡比例较为接近。提示应用左胸小切口手术未能明显改善病人预后，可能与本研究随访时间短，样本量较小有关。但左胸小切口手术术野暴露较差，且对血管解剖要求高，要求手术医师具有娴熟的手术操作技术及经验，以保证手术成功。

综上所述，应用左胸小切口非体外循环下冠状动脉搭桥术能降低病人手术创伤反应，减少疼痛介质分泌，降低对凝血功能的影响，加速术后康复，减少并发症发生，且预后良好。