内镜经眉弓上锁孔入路的解剖学研究

武平华，莫立根，陈海南，郭方舟，穆军博

广西医科大学附属肿瘤医院神经外科，南宁 530021

颅底中线区域常见的肿瘤包括嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤、脊索瘤等。切除这些肿瘤常用的手术方式有显微镜下开颅手术，内镜经鼻入路手术以及眉弓上锁孔入路手术等。颅底中线区域存在重要的神经、血管，毗邻关系十分复杂，肿瘤在这些神经血管的间内生长，侵犯、包绕神经、血管组织，切除该区域肿瘤对外科医生是巨大的挑战。切除颅底中线区域肿瘤的每种手术方式有其优缺点，关于最佳手术方式的争论不息。眶上锁孔入路是一种微创经颅入路，可以很好地显露前颅底、中颅窝和鞍区解剖结构。近年来，随着神经内镜的应用，越来越多的学者用内镜或者在内镜辅助下采用经眶上锁孔入路切除颅底中线区域肿瘤[1～5]。然而，该区域内镜下的尸头标本解剖研究较为少见。本研究在尸头标本上模拟内镜经眶上锁孔入路手术，观察暴露的解剖结构，为临床医师开展内镜经眉眶上锁眼入路切除颅底中线区域肿瘤提供解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 材料

注射蓝色和红色硅胶溶液的福尔马林固定的成人尸头标本5 具10 侧（男性3 具6 侧，女性2 具4 侧）；硬质神经内镜（0 °内镜，直径4 mm，长18 cm）；开颅及神经内镜相关手术器械（高速磨钻、铣刀、神经剥离子、剪刀等）；尸头标本固定装置。

1.2 方法

将尸头标本固定于模拟手术头架上，面部向对侧旋转15 °，头顶稍低，使额叶脑组织在重力作用下和颅底自然分离，形成自然的手术通道。沿眉弓外侧2/3 切开皮肤，骨膜翻向眼眶侧，在额骨颧突后方钻孔，向内侧用铣刀开颅，内侧界为眶上孔外侧，注意保护眶上神经，形成颅骨切线1，长约3 cm，然后铣下半径约为2 cm 的颅骨切线2（图1），形成颅骨骨瓣。切开额叶硬脑膜，模拟神经内镜手术观察前颅底、鞍区及上斜坡区解剖结构。

图1 眶上锁孔入路开颅示意图 A：眶上锁孔入路眉弓皮肤切口B：微骨窗骨瓣开颅范围Fig.1 Diagrammatic drawings of supraorbital keyhole approachA: Skin incision of superorbital keyhole approach; B:The craniotomy range of bone flap

2 结果

2.1 前颅底中线区域血管神经结构及其位置关系

内镜眶上锁孔入路可充分观察到内侧蝶骨嵴、前床突内侧、大脑镰外侧、额窦后壁至蝶骨平台的前颅底硬脑膜。可见嗅神经从大脑镰鸡冠附着处外侧的嗅沟向后进入端脑底面（图2）。

图2 前颅底解剖结构A：牵开额叶底部脑组织所见 B：牵开左侧嗅神经显露前中颅底交接区 CN I.嗅神经 CN II.视神经 Dura of anterior skull base.前颅底硬脑膜Fig.2 The anatomical structures of anterior skull baseA: The anatomical structures observed by retracted the floor of frontal lobe; B: The anatomical structures observed by retracted the left olfactory nerve; CN I, cranial nerve I; CN II, cranial nerve II

2.2 鞍区神经血管结构及其位置关系

内镜眶上锁孔入路可充分暴露前床突、鞍结节、鞍膈硬脑膜。双侧视神经和视交叉围成视交叉前间隙，在此间隙内可见到垂体柄自下丘脑发出，穿过鞍膈进入垂体窝；垂体上动脉自颈内动脉内侧壁发出，走行于视神经和视交叉下方，发出分支分布于视神经、视交叉和垂体柄。在颈内动脉和视神经之间，可见到颈内动脉内侧间隙；颈内动脉外侧可见到颈内动脉外侧间隙，该间隙可见到动眼神经在颈内动脉下方进入眶上裂；颈内动脉出海绵窦后在视神经下方由颈内动脉上壁发出眼动脉入眶；颈内动脉末端发出大脑前动脉A1 段和大脑中动脉M1 段（图3）。

图3 蝶鞍区解剖结构A：牵开额叶观察视交叉及视神经B：牵开视交叉观察视交叉下间隙C、D：牵开额叶底面观察左/右侧视神经颈内动脉CN II. 视神经 ICA. 颈内动脉 PT. 垂体柄SHA.垂体上动脉A1.大脑前动脉A1 段 CN III.动眼神经M1.大脑中动脉M1 段Fig.3 Anatomical structures of sellar regionA: The chiasma and optic nerves observed by retracted the floor of frontal lobe; B:Anatomical structures observed by retracted the chiasma; C&D: The left/right optic nerve and internal carotid artery was observed by retracting the floor of the frontal lobeCN II,cranial nerve II; ICA, internal carotid artery；PT, Pituitary stalk; SHA, superior hypophyseal artery; A1, A1 segment of anterior cerebral artery; CN III, cranial nerve III; M1,M1 segment of middle cerebral artery

2.3 上斜坡区域神经血管及其相互位置关系

内镜穿过视交叉前间隙，可见鞍背硬脑膜，双侧乳头体，基底动脉末端、双侧小脑上动脉、大脑后动脉、后交通动脉及动眼神经，动眼神经自脚间窝发出后走行于小脑上动脉和大脑后动脉之间，经眶上裂入眶；后交通动脉链接大脑后动脉和颈内动脉。将内镜置于动眼神经和小脑幕切迹之间，可观察到脑桥腹侧及滑车神经、三叉神经、面神经、听神经（图4）。

图4 上斜坡区解剖结构A：垂体柄侧方观察脑干腹侧解剖结构 B：动眼神经和幕切迹之间观察脑干腹侧解剖结构 BA.基底动脉 SCA.小脑上动脉 CN III.动眼神经 P1.大脑后动脉P1 段 PCoA.后交通动脉 CN VII、VIII.面神经和听神经CN V.三叉神经CN IV.滑车神经Pons.脑桥Fig.4 Anatomical structures of the upper clivusA: Anatomical structures of the ventral brain stem observed through the fissure beside pituitary stalk; B: Anatomical structures of the ventral brain stem observed through the fissure between oculomotor nerve and tentorial notch; BA, basilar artery; SCA, superior cerebellar artery; CN III, cranial nerve III; P1, P1 segment of posterior cerebral artery; PCoA, posterior communicating artery; CN VII&VIII, cranial nerve VII&VIII; CN V, cranial nerve V; CN IV, cranial nerve IV

3 讨论

颅底中线区域走行众多颅神经：嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经等；该区域同时走行颅底重要血管：颈内动脉、眼动脉、后交通动脉、垂体上动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉等；其中嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、颈内动脉、眼动脉等通过该区域的骨性管（孔）进出颅腔；从而形成该区域复杂的解剖关系。颅底中线区域肿瘤通常和这些血管、神经关系密切，需要在这些血管、神经的间隙切除肿瘤，因此安全有效彻底切除该区域肿瘤对神经外科医生具有挑战性。颅底中线区域的手术入路包括传统的围绕翼点区域的开颅手术入路、显微镜眉弓上锁孔入路等，这些入路有各自的优缺点，需根据具体情况选择个体化的治疗方案。

神经内镜技术具有可经颅骨小骨窗、抵近观察、术野清晰、可用成角度内镜观察术野盲点等优点，近年来在神经外科手术中应用广泛。探索神经内镜经眉弓上锁孔入路切除颅底中线区域肿瘤，可以为神经外科医师切除该区域肿瘤提供更多手术方案，有利于更加安全彻底切除该区域肿瘤，使患者获得更好预后。

Tatarli 等[6]研究发现，在轴位眉弓平面，从颞上线到眶上切迹的距离为3.1～3.4 cm。本研究中，在轴位眉弓平面，向内侧铣下的骨瓣宽度为3 cm，术中精细操作可有效保护眶上神经，减少因眶上神经损伤导致术后额部皮肤感觉障碍。

Khan 等[7]研究发现内窥镜辅助的眶上锁孔入路与扩大鼻内镜入路以及传统经颅入路相比，对于前颅底脑膜瘤具有相似的切除效果，认为内镜经眶上锁孔入路是一种非常有前景的手术方式。本研究在成人尸头标本模拟内镜经眉弓上锁孔入路切除颅底中线区域肿瘤，可安全暴露颅底中线区域的解剖结构，可抵近清晰观察到前颅底硬脑膜，嗅沟、嗅神经、蝶骨平台硬脑膜，提示该术式在切除基底部位于嗅沟、前颅底中线区域及蝶骨平台的脑膜瘤时，有利于术中首先处理其基底部供血动脉，从而安全彻底切除肿瘤。

Kabil 等[8]2006 年报道应用内镜经眶上锁孔入路切除位于蝶骨嵴内侧以及海绵窦的最大直径超过4 cm 的脑膜瘤，通过完全内镜眶上入路，对脑组织几乎没有牵拉，可以最大限度地降低脑组织、脑干、颅神经和血管结构损伤的风险；此外，由于可以用不同角度的内镜观察术野，可以更彻底地切除肿瘤；他们认为，内镜眶上锁孔入路是安全、有效的治疗前颅底和中颅底肿瘤的理想方法。本研究在内镜下清晰观察到蝶鞍区及其附近的解剖结构，例如前床突、鞍结节、鞍隔、鞍背、视神经、垂体柄、眼动脉、垂体上动脉、颈内动脉床突段、大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉，以及这些血管神经之间的间隙。Akcakaya 等[9]通过内镜眉弓上锁孔入路研究发现该入路可以暴露前颅底的前内侧，很容易暴露同侧的Willis 动脉环，和本研究结果高度一致。文献报道，起源于鞍结节、前床突的脑膜瘤以及蝶鞍区常见的垂体腺瘤、颅咽管瘤可以采用内镜经鼻入路进行肿瘤切除，但是存在术后脑脊液漏，术后并发脑膜炎等并发症。而且在临床上，肿瘤的形态及其与蝶鞍区域血管神经及脑组织的关系通常复杂多样，单一手术方式难以解决所有问题，探索多样化安全手术方式，有利于更加安全有效地切除该区域的肿瘤。本研究结果对于切除起源于鞍结节、前床突的脑膜瘤以及蝶鞍区常见的垂体腺瘤、颅咽管瘤提供了更多的手术治疗方案。

Wilson 等[3]报道经内镜经眉弓上锁孔入路切除中上斜坡脑膜瘤。本研究发现经视交叉前池抬起视交叉，内镜经眉弓上锁孔入路可清晰显露双侧乳突体、双侧动眼神经、大脑后动脉、后交通动脉、基底动脉末端及双侧小脑上动脉。这和Tatarli 等[6]人的研究一致。本研究发现内镜经动眼神经和幕切迹之间的间隙可以清晰显露脑桥腹侧、滑车神经、三叉神经根部、以及桥延沟的面神经和前庭蜗神经根部，这在目前的文献中未曾有过报道。本研究提示，内镜经眉弓上锁孔入路可成为夹闭该区域动脉瘤以及切除该区域肿瘤的有效手术方式。

该研究的局限性在于只在尸头标本上进行了内镜经眉弓上锁孔入路的解剖观察，缺乏临床实际病例的支持，为临床实际工作提供了前期的解剖学准备，将在以后的临床工作中进一步应用该研究的结果，并进行报道。

综上，内镜经眉弓上锁孔入路切除颅底中线区域肿瘤在解剖学上是可行的，切除颅底中线区域肿瘤时，可作为常规显微镜手术及经鼻内镜入路手术之外的另一种选择。该手术方式可良好暴露基底动脉末端、小脑上动脉、大脑后动脉及后交通动脉，为后循环动脉夹闭提供了潜在的手术方式。