大鼠腹壁浅动脉皮瓣游离移植至腋窝模型的构建技巧

吴东方，刘东红，方芳，荆幸，陈绍锋，庄跃宏*

1.温州医科大学检验医学院（生命科学学院），浙江 温州 325035；2.山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000 3.福建医科大学基础医学院人体解剖学系，福州 350122

自20 世纪70 年代后，游离皮瓣移植在临床应用中越来越多，使原本因肿瘤切除、创伤、感染、畸形或烧伤引起的复杂软组织缺损得到更好的修复。头颈部、手、足及会阴等的损伤，因解剖位置特殊，比较难用邻近带蒂皮瓣修复，游离皮瓣则有其特殊的优势[1～4]。然而，由于游离皮瓣需要借助显微外科技术和器械完成皮瓣切取、转移、受区准备及皮瓣置入等，手术过程复杂，低年资医师在学习初期会有较强的畏难情绪[5,6]。如能利用动物模型研究练习，有助于顺利及更快的成长。此外，虽然游离皮瓣领域的基础研究具有较强的临床转化前景，但目前文献关于动物游离皮瓣模型的制作方法描述不够具体，造成在基础研究中，大家更多地选择操作较容易，但是与实际临床应用较远的原位回植的带蒂皮瓣模型。由于大鼠具有相对便宜、易于饲养的特点，是显微外科最常用的动物模型。本课题组对腋窝及腹股沟处的血管进行观察与测量，进行了腹股沟游离皮瓣移植的大量练习，总结出将大鼠腹股沟皮瓣移植到腋窝的具体操作步骤及注意事项，为同道利用该模型进行游离皮瓣临床前训练及血供生理研究提供指导与参照。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 实验动物 考虑到大的血管便于手术操作，本实验采用清洁级雄性Sqrague Dawley 大鼠，体重420～450 g，由福建医科大学实验动物中心提供，scxK（闽）2017-0001。普通环境中饲养，术前所有大鼠置于鼠笼常规适应性喂养，术前、术后饲料由福建医科大学实验动物中心提供，新鲜过滤水，室温18～24 ℃，湿度45%～65%。整个实验过程遵守福建医科大学动物伦理委员会规定，准许编号：2014-12。

1.1.2 试剂 2%戊巴比妥钠、脱毛液（将40 mL 75%酒精与60 mL 蒸馏水混匀，再将8 g 硫化钠溶于其中）、1‰肝素钠生理盐水、37 ℃生理盐水及碘伏。

1.1.3 手术器械 显微弹簧剪1 把、显微持针器2 把、显微镊2 把、简易充电电凝器（某宝网购）、0.5 cm 长动脉夹6 个、11/0 显微缝合线、显微标尺及其它常规手术器械。本操作使用的显微镜为简易式动物试验用的双目手术显微镜（单人操作），最大放大倍数4.5倍，价格低廉。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备

利用2%的戊巴比妥钠对大鼠进行麻醉（330 mg/kg），剃毛器与脱毛液去除同侧腹股沟及腋窝区域的毛发；待脱毛液干燥之后，用75%酒精对供、受区进行消毒，将动物以仰卧位固定在手术台上。

1.2.2 供区手术步骤 使用Marker 笔画出上腹部皮瓣的边界，长约4 cm，宽约2 cm（图1A）。使用外科剪沿Marker 线由浅入深剪开皮瓣一侧缘直达深筋膜下，将皮瓣向对侧翻起至腹壁浅血管浅出处，并适当调整皮瓣设计线；将皮瓣拉回原位，切开皮瓣的其它缘，同样在深筋膜下向腹壁浅血管浅出处解剖。皮瓣边缘剪开后，暴露股动、静脉。为更好地暴露股动脉和静脉，可以在大鼠腹股沟韧带处做牵引线固定于大鼠头侧，将腹壁近腹股沟韧带处肌肉拉向头端，暴露股动、静脉根部（图1B）。对股动脉的分支及其伴行静脉进行观察；利用显微标尺对股动、静脉及其分支和属支的管径进行测量。在腹壁浅血管发出点的近端约1 cm 处，找出从肱动脉背侧壁发出的股深动脉及其伴行静脉，在股深动脉发出点的即远端（无需对股深血管进行结扎切断，降低手术耗时与难度）用6/0线将股动、静脉一起结扎（无需分开结扎），暂不切断（图2）。在腹壁浅动脉发出点内侧对旋股内侧血管进行电凝或者结扎切断。在腹壁浅动脉发出点的远端对股动、静脉进行结扎（图2）。在股血管远端结扎处的远端切断股动、静脉，在股动脉近端结扎处的远端切断股动脉与股静脉（图2）。将整个皮瓣游离，生理盐水冲洗，直接缝合供区皮肤。腹壁浅血管的中段以动脉夹夹闭，1‰肝素钠生理盐水对股血管的管腔进行灌洗，直到没有血液渗出。将游离皮瓣置于无菌纱布上，用37 ℃生理盐水保湿，防止皮瓣干燥（图1C）。皮下用5/0 可吸收缝线间断缝合封闭供区。

1.2.3 受区手术步骤 将前肢处于外展位，沿腋窝做4 cm 的纵切口，组织剪剪断腋前壁的结构，包括胸大肌、胸小肌及背阔肌末端，暴露腋血管，充分游离腋动脉与腋静脉，找到腋动脉的主要分支及伴行静脉，即从腋动脉背侧壁发出的肩胛下血管及从腋动脉内侧壁发出来的胸外侧血管。肩胛下动脉分为胸背动脉与旋肩胛动脉，在该分叉处用6/0 线将肩胛下动、静脉一起结扎。用4 个动脉夹分别夹闭腋动脉与腋静脉的最远端与近端，尽量给随后的手术操作留出空间。在胸外侧动脉分为内侧支与外侧支的近端用6/0 线结扎胸外侧血管，在前锯肌起点处切断胸外侧动、静脉（如此操作后进行吻合的血管蒂大概有3～4 mm）（图3）。利用1‰肝素钠生理盐水对胸外侧血管及腋血管的管腔进行灌洗，直至血管内没有血液流出。

1.2.4 血管吻合 将腹壁下血管皮瓣移至腋窝处，用显微镊子的末端插进4 根血管的断端对断口进行轻微扩张，使断口呈扁平形，以便轻松判断血管断端中9 点与3 点的位置。用11/0 缝线在9 点、10 点半、12点、1 点半及3 点的方位进行两个动脉断端的吻合（图4），然后吻合以上钟点位的静脉；可依据个人习惯决定动、静脉的缝合顺序。将皮瓣翻转180 °，使血管的后壁居前（图5），利用11/0 缝线在6 点、7 点半及4 点半的方位对血管断端进行缝合。认真察看缝合后的血管，如有明显缺口，给予加针。取下所有血管夹，检查皮瓣的动静脉是否完全充盈。取下血管夹3 min 后缝合处不再渗血，用5/0 线缝合胸大肌与胸小肌，5/0尼龙缝线间断缝合皮肤。

2 结果

2.1 血管解剖

2.1.1 供区血管解剖 股动脉在腹股沟韧带处延续于髂外动脉，在大腿前内侧走行1.5 cm 后向肌肉深面发出股深动脉1～2 支，供应大鼠大腿内侧与后侧肌群。发出股深动脉后，股动脉继续走行约1 cm，从动脉腹侧壁与外侧壁分别发出腹壁浅动脉及旋股外侧动脉。之后，股动脉延续为隐动脉，沿下肢内侧行至足内侧。腹壁浅动脉进入皮肤后，主要往头侧走行，供应腹壁皮肤，与胸外侧动脉形成不减小管径的直接吻合；此外，腹壁浅动脉往两侧延伸，与对侧的腹部浅动脉和臀处的髂腰动脉形成逐渐缩减管径的choke吻合。

2.1.2 受区血管解剖 腋动脉的第1 分支是胸肩峰动脉，主要供应胸大肌的上部，为直径0.2 mm 左右的小血管。第2 分支为胸外侧动脉，直径为（0.59 ±0.18）mm，成直角从腋动脉的内侧壁发出，向尾侧走行。第3 支是肩胛下动脉，于胸外侧动脉远端3～4 mm 处起于腋动脉背侧壁。肩胛下动脉走行约3 mm分为旋肩胛动脉、胸背动脉和前锯肌肌支。

胸外侧动脉走行3 mm 左右，发出上胸动脉，为胸大肌营养动脉之一。继续走行约1 cm 后，胸外侧动脉分为内侧支和外侧支（图6）。内侧支在胸大肌和皮干肌之间往尾端走行，从胸大肌外下缘浅出进入皮肤。该动脉进入胸部皮肤后，与腹壁浅动脉形成直接吻合（不减小管径的吻合）。外侧支供应皮干肌，在肌内分为2 或3 支，供应胸外侧皮肤和背部皮肤的靠近腋窝的部分。腋血管系统与股血管系统主要血管外径的具体数据见表1。本文所描述的动脉均有伴行静脉，为叙述连贯，不赘述静脉。

表1 腋血管系统与股血管系统主要血管的外径（）mmTab.1 The diameter of the main vessels in the axillary and femoral vascular systems(Mean±SD) mm

表1 腋血管系统与股血管系统主要血管的外径（）mmTab.1 The diameter of the main vessels in the axillary and femoral vascular systems(Mean±SD) mm

2.2 大鼠与皮瓣存活情况

每个移植手术平均费时4 h，其中吻合前的工作1.5 h，血管吻合2.5 h。术后，2 只大鼠没能从麻醉状态苏醒过来；存活的大鼠中有3 只术后皮瓣出现完全坏死，皮瓣总体存活率达75%。对出现皮瓣坏死的大鼠进行解剖，发现其中2 只的胸大肌的肩关节端（手术暴露需要纵行劈开胸大肌，将其分为肩峰端与胸骨端）出现坏死与水肿，压迫了从缝合后的胸大肌穿过去的蒂部，估计与术中将胸大肌肩峰端的营养血管完全破坏有关；另1 只大鼠的解剖提示静脉出现淤阻，估计与缝合操作的损伤过大有关。术后，由于股动脉的破坏，患肢会出现跛行，但是在术后1 周左右，随着血供的代偿，大鼠的步态逐渐恢复正常。

3 讨论

超级显微外科的发展使重建外科进入新纪元[7,8]。淋巴-静脉吻合术、穿支皮瓣的游离移植和指尖再植等手术需要超级显微外科技术。淋巴-静脉吻合术是目前公认的治疗淋巴水肿的方法，它包括真皮下淋巴管和小静脉之间的吻合。这些皮下淋巴管和小静脉的管径基本小于1 mm[9]。吻合后，淋巴液绕过阻塞的近端淋巴，直接通过吻合口汇入静脉系统。在穿支皮瓣手术领域，通过超级显微外科手术，可以实现受区穿支与供区穿支血管的直接吻合，不需要附带母血管，不仅减少供区损伤，还减少了血管解剖所需要的时间。由于处理亚毫米血管的技巧与处理大口径血管的技巧不完全相同，熟悉大口径血管吻合术的外科医生在亚毫米血管吻合术中的表现可能不尽人意。临床医生可通过动物模型训练，获得纯熟的亚毫米血管吻合技巧。本研究第一次描述了将大鼠腹壁浅动脉游离移植至腋窝、以胸外侧动脉与静脉为受区血管的具体步骤，为拟从事超级显微外科相关临床工作及基础研究的医生与研究员提供参考与借鉴。

对于完全零基础的人，在进行该皮瓣的游离移植前，应事先在大鼠的股动脉与股静脉上练习端端吻合与端侧吻合，在非常熟练之后再尝试该皮瓣的切取，否则失败率极高。该皮瓣移植最重要的技巧为：进行大鼠游离皮瓣的血管吻合时，一定要先完成对动、静脉前壁的吻合（动、静脉孰先孰后可根据个人喜好选择），然后将皮瓣翻转180 °，暴露动脉与静脉的后壁进行吻合。切不可对一根血管的前壁与后壁先进行吻合，然后再吻合另一个血管的前壁与后壁。因为腋窝空间有限，加上没有助手及血管蒂较短，靠传统的翻转血管方式暴露血管后壁很困难，会大大提高手术的难度，增加缝合失败的风险及成倍地延长血管吻合时间。

本操作是以胸外侧血管为受区血管蒂。如果将大鼠置于俯卧位，从腋窝的背侧切入，将肩胛骨极度外翻，则可以暴露肩胛下血管。肩胛下血管的管径比胸外侧血管要粗，所以吻合更容易。不过由于受到肩胛骨的遮挡，肩胛下血管的暴露较为困难，手术难度也会相应增加。由于大鼠腋窝空间小，如果放入4 个血管夹，空间较为拥挤；预实验时尝试利用8/0 线在腋动脉与腋静脉的近端与远端打上活节，以代替血管夹的功能，使手术空间较宽裕，便于操作。但后面发现，线的结扎会对血管造成不可逆的损伤。活结解开之后，腋动脉甚至停止搏动，皮瓣无一存活。因此提示，血管吻合时血管夹是最适用的器械。

关于皮瓣移植后是否有必要将皮瓣内自带的皮神经与受区的皮神经进行吻合以促进皮瓣感觉的恢复，目前存在争议。有学者认为吻合与不吻合神经不会对皮瓣最终的感觉恢复产生显著性影响[10]，研究显示约64%的口腔或舌重建手术患者经历无神经吻合的皮瓣术后有部分或全部的感觉恢复[11]。与之相反，Boyd 等[12]在利用前臂桡侧皮瓣对口腔侧壁或舌进行重建时，发现有神经吻合的患者痛觉恢复能达到75%，温度觉恢复能达到100%，两点辨别觉达到3 mm，与正常黏膜或者对侧黏膜的辨别觉相似，以上几个指标都显著优于未经神经吻合的皮瓣。Mah等[13]也发现经过神经吻合的皮瓣在修复口腔缺损时的感觉恢复优于不经过神经吻合的皮瓣。因此，关于同时进行神经吻合的必要性有待继续探讨。本研究组在开发大鼠腹壁浅动脉游离皮瓣模型中发现，切取腹壁浅动脉皮瓣时，把腹壁浅神经的母神经股神经（直径约0.4 mm）带上，可以跟腋窝臂丛的分支胸外侧神经（直径约0.4 mm）进行吻合，从而形成吻合与不吻合神经的两种皮瓣模型，适合探讨两种术式对皮瓣存活的影响。

总之，本文详细描述了切取腹股沟浅动脉皮瓣游离移植至腋窝的皮瓣模型的操作步骤，指出其关键的技术要点，对意欲进行超级显微外科练习的医生与研究者具有指导意义。