第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支的解剖研究及临床意义

朱明昇，王增涛，，陈京国，郝丽文，陈超，侯致典

1.山东大学附属省立医院手足外科，济南 250021；2.山东第一医科大学附属省立医院手足外科，济南 250021

第2 掌背动脉皮瓣带蒂转移修复手指创面，具有皮肤质地、色泽与受区接近、皮瓣血管恒定、不需吻合血管、操作简单、安全可靠的优点，常作为修复手指创面的首选方法之一[1～3]。第2 掌背动脉皮瓣以远端为蒂转移修复手指创面，皮瓣血供来自指蹼动脉，第2掌背动脉与指蹼动脉间吻合是第2 掌背动脉皮瓣成活的解剖学基础[4～9]。我们在部分临床病例及解剖标本中发现，第2 掌背动脉与指蹼动脉间并非直接吻合，而是通过第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支间接吻合。在过去的文献报道中，第2 掌背动脉皮瓣并非全部成活，有出现术后暗红、水泡、部分坏死的情况[10～13]，其中部分病例坏死原因可能与损伤了第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支，破坏了第2 掌背动脉与指蹼动脉的血供联系有关。基于此,我们对第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支、第2 掌背动脉及指蹼动脉三者间吻合关系进行解剖观测。

1 材料与方法

新鲜成人手标本39 只（山东大学附属省立医院修复重建研究所临床解剖研究室提供），冷冻保存的标本充分解冻后,从肱动脉或腋动脉灌注红色乳胶,至甲床血管颜色变红，将标本放入-30 ℃冰箱，放置3 d 以上,待乳胶完全固化后，解剖观测。从第2 掌骨背侧纵行切开皮肤和浅筋膜，逐步向尺侧解剖，在第2掌骨颈尺侧仔细解剖，显露第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支，然后逐步解剖显露第2 掌背动脉和指蹼动脉的起始，并且沿着第2 掌骨颈尺侧穿支继续向掌侧解剖追溯其起点，在显微镜下观察其起点、走形及与第2 掌背动脉和指蹼动脉间的吻合特点,并依其吻合特点对第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支进行了分型。用电子游标卡尺（精度0.01 mm)测量第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支起点处的外径和穿出骨间背侧筋膜处的外径。

2 结果

2.1 第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支的形态特点

第1 掌心动脉位于第2 掌骨间隙，从掌深弓发出。39 例解剖标本中，均存在第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支，该穿支在第2 掌骨颈部自第1 掌心动脉发出，穿支发出后沿第2 掌骨颈尺侧和骨间肌的间隙走行，紧贴掌骨颈由掌侧绕行向背侧（图1），自骨间背侧筋膜浅出后在掌骨颈部与第2 掌背动脉及指蹼动脉间形成吻合。第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支与第2 掌背动脉间存在互补关系。当第2 掌背动脉纤细或缺如时，第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支较粗；当第2 掌背动脉较粗时，第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支纤细。第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支起点处的外径平均为（0.57±0.20）mm，穿出骨间背侧筋膜处的外径为（0.35±0.26）mm（表1）。

图1 第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支的起源及走形1.掌深弓2.第1 掌心动脉3.第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支4.第2 掌骨Fig.1 Origin and course of the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator branch1, arcus palmaris profundus; 2, the first palmar artery; 3, the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator branch;4, the second metacarpal

表1 第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支各型的测量结果（，mm）Tab.1 Measurement of the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator (Mean±SD,mm)

表1 第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支各型的测量结果（，mm）Tab.1 Measurement of the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator (Mean±SD,mm)

2.2 第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支的吻合分型

第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支与第2 掌背动脉及指蹼动脉间存在如下4 种吻合类型（图2）。

Ⅰ.无吻合型：38.46%（15 例），掌骨颈穿支自骨间背侧筋膜浅出后与掌背动脉及指蹼动脉无明显吻合，第2 掌背动脉与指蹼动脉间直接吻合；有的标本掌骨颈穿支与第2 掌背动脉及指蹼动脉间有吻合但吻合处掌骨颈穿支直径太细（小于0.3mm），掌骨颈穿支对皮瓣切取无临床意义，我们将此种情况也归于无吻合型（图2A）。

Ⅱ.“T”型：33.33%（13 例），大多数掌骨颈穿支自骨间背侧筋膜浅出后较细，吻合直径大于0.3mm，汇入到第2 掌背动脉与指蹼动脉间的直接吻合中，形如字母“T”（图2B）。

Ⅲ.“Y”型：25.64%（10 例），掌骨颈穿支主干发出上、下行支分别与第2 掌背动脉和指蹼动脉进行吻合，形如字母“Y”，第2 掌背动脉和指蹼动脉通过“Y”型掌骨颈穿支间接吻合（图2C）。

图2 第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支的类型1.掌深弓2.第1 掌心动脉3.第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支4.第2 掌骨5.第2 掌背动脉6.指蹼动脉7.腱结合Fig.2 Anastomosis type of the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator branch1, arcus palmaris profundus; 2, the first palmar artery; 3, the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator branch; 4,the second metacarpal; 5, the second dorsal metacarpal artery; 6, webbed arteries; 7, tendon conjugation

Ⅳ.“π”型（1 例）：2.56%，第1 掌心动脉发出2 条掌骨颈尺侧穿支，并行穿向背侧，自骨间背侧筋膜浅出后，1 条上行与第2 掌背动脉吻合，1 条下行与指蹼动脉吻合，形如字母“π”，第2 掌背动脉与指蹼动脉间无吻合（图2D）。

3 讨论

3.1 动脉吻合类型与皮瓣设计切取的关系

设计切取以指蹼动脉为蒂的第2 掌背动脉皮瓣逆行带蒂转移修复手指创面时，由于存在第2 掌背动脉与指蹼动脉间接吻合的情况，第1 掌心动脉在第2掌骨颈尺侧发向背侧的穿支对于皮瓣设计与切取有重要影响。远端蒂的第2 掌背动脉皮瓣切取时应先在第2 掌骨颈背侧区域切开皮肤，探查第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支的分型。

I 型（无吻合型）：在皮瓣穿支发出点以前切断第2 掌背动脉，沿肌膜与骨膜表面向远端解剖游离第2掌背动脉及指蹼动脉，遇到的其他分支切断结扎，可以不考虑掌骨颈穿支的存在，按常规方式切取皮瓣（图3A 和B）。

图3 I 型第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支A:以指蹼动脉为蒂的皮瓣的切取示意图 B:皮瓣覆盖远端创面示意图1.掌深弓2.第1 掌心动脉3.第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支4.第2 掌背动脉5.指蹼动脉6.解剖游离的路径7. 第2 掌背动脉皮瓣Fig.3 Type I first palmar artery metacarpal neck ulnar perforatorA: Schematic diagram of the incision of the webbed artery perforator flap；B: Schematic diagram of the flap covering the distal wound1, arcus palmaris profundus; 2, the first palmar artery; 3, thefFirst metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator; 4, the second dorsal metacarpal artery; 5, webbed arteries; 6, the pathway of anatomical dissection；7, the second dorsal palmar artery flap

Ⅱ型（“T”型）：第2 掌背动脉与指蹼动脉直接吻合且走形于肌肉表面，掌骨颈穿支的存在并没有影响第2 掌背动脉和指蹼动脉的走形路径，切取方法同I型，在肌肉表面切取（图4A 和B），但是掌骨颈穿支的存在，可以设计以掌骨颈穿支为旋转点的带蒂皮瓣逆行转移修复手指创面，第2 掌背动脉皮瓣多了一个旋转点，当指蹼皮肤缺损指蹼动脉损伤时，可以切取以掌骨颈穿支为旋转点的第2 掌背动脉皮瓣逆行转移修复指蹼或近端创面（图4C 和D）。

图4 Ⅱ型第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支A:以指蹼动脉为蒂的皮瓣的切取示意图B:皮瓣覆盖远端创面示意图 C:以掌骨颈穿支为蒂的皮瓣的切取示意图 D:皮瓣覆盖指蹼或近端创面示意图 1.掌深弓2.第1 掌心动脉3.第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支4.第2 掌背动脉5.指蹼动脉6.解剖游离的路径7. 第2 掌背动脉皮瓣Fig.4 Type Ⅱfirst palmar artery metacarpal neck ulnar perforatorA: Schematic diagram of the incision of the webbed artery perforator flap；B: Schematic diagram of the flap covering the distal wound；C: Schematic diagram of the incision of the first palmar artery metacarpal neck ulnar perforator flap；D: Schematic diagram of the flap covering finger web or proximal wound 1, arcus palmaris profundus; 2, the first palmar artery; 3, the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator; 4, the second dorsal metacarpal artery; 5, webbed arteries; 6, the pathway of anatomical dissection；7, the second dorsal palmar artery flap

Ⅲ型（“Y”型）：第2 掌背动脉与指蹼动脉间嵌合了“Y”型的掌骨颈穿支，第2 掌背动脉、掌骨颈穿支和指蹼动脉三者互相吻合形成血管链式结构。按常规方式沿肌膜与骨膜表面向远端解剖游离血管蒂，会损伤血管链，血管的连续性中断，导致皮瓣部分或全部坏死（图5）。术中遇到此种血管类型需要在掌骨颈处向深面解剖游离掌骨颈穿支，在其“Y”形分叉前切断结扎，以保证第2 掌背动脉、掌骨颈穿支和指蹼动脉通过上、下行支吻合所形成的血管链的完整性，保证皮瓣的血供（图6A 和B）。“Y”型掌骨颈穿支的存在虽然增加了手术难度，但是同II 型一样，当指蹼皮肤缺损指蹼动脉损伤时，可以以掌骨颈穿支为蒂逆行带蒂转移修复手指近端或指蹼创面（图6C 和D）。

图5 Ⅲ型第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支的错误切取示意图1.掌深弓 2.第1 掌心动脉 3.第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支 4.第2 掌背动脉 5.指蹼动脉 6.解剖游离的路径 7.第2 掌背动脉皮瓣Fig.5 Schematic diagram of the suboptimal incision of typeⅢfirst palmar artery metacarpal neck ulnar perforator flap1, arcus palmaris profundus; 2,the first palmar artery; 3, the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator; 4, the second dorsal metacarpal artery; 5, webbed arteries; 6, the pathway of anatomical dissection；7, the second dorsal palmar artery flap

Ⅳ型（“π”型）：第1 掌心动脉发出2 条掌骨颈尺侧穿支，一条与第2 掌背动脉吻合，另一条与指蹼动脉吻合，第2 掌背动脉与指蹼动脉间无吻合，无法像Ⅲ型那样通过掌骨颈穿支的上、下行支吻合形成血管链，保证血管的连续性（图7）。如果想要保证第2 掌背动脉与指蹼动脉间血供的连续性，需要向深部解剖至掌侧掌心动脉层次，但这样破坏性太大。此种血管类型不适合做长蒂的第2 掌背动脉皮瓣修复手指中远端创面，但是手部真皮下与浅筋膜内的血管网比较丰富，可以设计切取面积较小且带筋膜蒂的皮瓣。当然，也可以将2 条掌骨颈穿支结扎切断之后吻合，再以指蹼动脉为蒂逆行带蒂转移修复手指创面，这种处理方法理论上可行，但是临床意义不大。

图7 Ⅳ型第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支的错误切取示意图1.掌深弓 2.第1 掌心动脉 3.第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支 4.第2 掌背动脉5.指蹼动脉6.解剖游离的路径7. 第2 掌背动脉皮瓣Fig.7 Schematic diagram of the suboptimal incision of typeⅣfirst palmar artery metacarpal neck ulnar perforator flap1, arcus palmaris profundus; 2,the first palmar artery; 3, the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator; 4, the second dorsal metacarpal artery; 5, webbed arteries; 6, the pathway of anatomical dissection；7, the second dorsal palmar artery flap

3.2 吻合类型与皮瓣切取的要点

第2 掌背动脉与指蹼动脉间存在间接吻合或无吻合的情况，增加了手术的不确定性，影响皮瓣的切取。建议切取远端蒂的第2 掌背动脉皮瓣时先在第2掌骨颈背侧区域切开皮肤，探查第1 掌心动脉掌骨颈尺侧穿支的类型。遇到Ⅲ型的掌骨颈穿支时注意向深面解剖游离掌骨颈穿支，在其“Y”形分叉前切断结扎；遇到Ⅳ型的掌骨颈穿支时：如果需要的皮瓣面积小、转移的距离短（如修复手指近节创面），可以按普通筋膜蒂皮瓣的方式手术，并且筋膜蒂要稍宽一点；如果转移距离较长修复手指中、末节创面，建议放弃第2 掌背动脉皮瓣逆行转移的手术方式。