CBL-PBL-SP模式在口腔颌面外科学教学中的探讨*

梅 双 张 昊 于彬超 张 晓 郭亚征 李向军

河北医科大学口腔医学院·口腔医院口腔颌面外科 河北省口腔医学重点实验室，河北省石家庄市 050017

随着高校医学教育方法和教学理念的不断更新，我校口腔颌面外科学的教学已由原来的传统教学法(Lecture-based learning，LBL)向案例教学法(Case-based learning，CBL)、以问题为导向的教学法(Problem-based learning，PBL)等方向逐步过渡，新的教学方法应用于本科生教学期间取得了良好的教学效果，并得到广大师生的一致好评。口腔颌面外科学是一门实践性很强的专业必修课程，需要学生在临床实践中积累一定的经验。CBL、PBL等教学方法虽然避免了单纯书本内容的讲解，但教学仍然是以PPT、多媒体视频和文字手段为主，学生难以有真实的临床感受。而目前临床患者自我保护意识较强，临床示教病例的选择难度增加，因此学生在患者身上的实践难度大大增加。为弥补临床实践操作资源的空缺，改善临床示教病例不足的现状，增强学生的临床思维分析能力，笔者尝试在口腔颌面外科学事件教学工作中引入标准化病人(Standardized patient,SP)，结合已成熟开展的CBL和PBL教学，形成了CBL-PBL-SP教学模式，实施后获得了满意的效果，具体实施方案如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我校2016级口腔医学专业本科生80名作为研究对象，将学生随机分为试验组和对照组，每组40名。两组学生的年龄、入学成绩及专业基础课成绩等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 课程设计 授课课程均为依据我校口腔颌面外科学教学大纲为基础开展的《口腔颌面外科学》实践课，教学内容为第4～6章，该部分的理论课知识已在前期讲授完成。课题组教师对教学内容涉及的口腔颌面外科常见疾病进行文献检索，收集整理临床病例资料，然后撰写病例剧本。剧本以学生前期的学习内容为理论基础，真实再现临床常见场景，同时满足大纲对技能操作的要求。

1.3 方法

1.3.1 试验组：采用CBL-PBL结合SP教学模式授课，包括SP招募和模拟实训、模拟场景准备、课程实施。

1.3.1.1 SP招募和模拟实训：招募口腔颌面外科学教研室教师及硕士研究生作为志愿者进行模拟实训：SP熟练记忆并掌握剧本内容，牢记案例的病史、临床表现和必要的检查、检验结果，按照剧本情节反复模拟演练，能够做到忠于剧本，有问才答，顺利配合教学的开展和教学效果的评价。重点强调作为SP需要有责任感，要严格按照撰写的剧本进行表演和反馈，不能误导学生或者随意修改剧本情节[1]。

1.3.1.2 模拟场景准备：带教老师和实验中心老师协作，根据本次授课内容并依据实验室现有条件因地制宜，准备当次试验课需用到的设备和器械，并在实验室或者示教室模拟布置出接近临床接诊的场景，使学生上课时有身临其境的代入感。

1.3.1.3 课程实施：每10名学生组成1个案例讨论组，结合授课内容提供典型的临床案例，每个案例分3次课展开教学：第1次课：在开课前1周将案例相关的材料发放给学生，引导学生提前完成自学；以真实临床场景展示的形式发布案例：将学生带到提前布置好的模拟场地，并引入SP进行病情模拟表演，学生轮流担任接诊医师的角色并轮流对SP进行主诉问诊、症状提问并进行相关检查，提醒学生注意问诊的技巧和医患沟通；根据采集的病例情况进行关键词提炼、分析讨论并提出问题和假设。学生在课下针对病例资料和提出的问题假设查阅文献资料，整理信息，完成案例的初步分析。第2次课：组织同学汇报课下整理的案例材料，根据上次课堂上的集中问题进行讨论，并对之前的问题和假设予以更正和补充，进一步明确案例可能的诊断；然后再次引入SP，学生轮流与SP沟通病情，向SP交代可选治疗方案及预后，在取得患者信任的基础上制定出下一步诊疗方案；最后组织学生一起总结归纳案例，鼓励学生发散思维并绘出本次案例涉及疾病的思维导图，进一步明确学习目标。第3次课：学生代表总结并汇报案例，其他学生可以补充或提出自己的观点；教师汇总案例所涉及的知识点，并针对存在的疑惑内容进行详细解答；最后和学生一起总结该案例分析过程中的收获及经验教训，完成案例讨论。

1.3.2 对照组：采用单纯PBC模式授课，每10名学生组成1个案例讨论组，同样每个案例分3次课展开教学，授课内容和与进度同试验组。第1次课：主席发布纸质案例并组织学生自主分析，提炼关键词并提出相关的假设，学生课下查阅收集资料。第2次课：学生汇报课下整理的案例材料，对集中问题进行讨论，发布新的案例材料并进行分析讨论，进一步明确案例的可能诊断并制定诊疗方案，绘制思维导图。第3次课：学生总结并汇报案例，汇总案例讨论过程中的收获及经验教训，最终完成案例讨论。

1.4 评价指标

1.4.1 实践能力考核：阶段学习内容结束后，教师参考迷你临床演练评估(Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)测评工具分别对两组学生进行实践能力考核，分别从医疗面谈技能、体格检查技能、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能、整体表现等方面综合评价学生的实践能力。学生从5份考试案例中抽签选出1份进行考核，由1名中级或高级职称作为考官教师对上述各项指标进行量化打分，每项按差、中、优分别给予1分、2分、3分，满分21分。汇总每个学生的总分作为实践能力测试成绩。

1.4.2 教学满意度调查：阶段学习内容结束后，分别对两组学生进行问卷调查以评估学生对教学模式的满意度，问卷调查主要包括学生自评、相互评价、对教学内容和模式、考试形式的满意度等。每项按特别满意、满意、一般、不满意分别给予10分、8分、5分、2分。

2 结果

2.1 两组实践能力考核评分比较 试验组医疗面谈技能、体格检查技能、人文关怀、整体表现评分及总分均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组临床判断、沟通技能和组织效能评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组学生Mini-CEX实践能力考核评分比较分)

2.2 两组教学满意度调查结果比较 试验组学生对CBL-PBL结合SP教学模式的满意度明显高于对照组对单纯PBL教学模式的满意度，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组学生教学满意度问卷调查结果比较分)

3 讨论

随着现代医疗技术的飞速发展，对医学生的培养目标也在持续提升，这对高等医学教育提出了更严格的要求。口腔颌面外科学是口腔医学生的专业必修课，是一门实践性很强的课程，对基础理论知识应用、良好的临床思维方式和规范的实践操作技能都有较高的要求，因此如何培养学生的临床逻辑思维，提高临床应变能力和处理问题的能力以满足现代化医学教育对口腔医师的要求是临床实践教学面临的主要问题[2]。

PBL教学法是以问题为导向，学生通过创立假设、自行查阅文献、证实、归纳总结等过程，自主合作最终解决问题。是可以极大激发学生创新与探索能力，引导学生在更深层次中探究问题的一种导向式教学模式[3]。CBL教学法是以案例为基础，根据教学目标设计案例，由教师提供临床案例资料，学生通过自行分析、小组讨论等形式，应用之前掌握的医学知识以分析问题进而解决问题[4]。PBL和CBL教学模式近年来在我国医疗院校中迅速推广，成效颇丰。我校口腔颌面外科学教研室经过长期的探讨研究，也已逐步开展以案例讨论为中心的CBL-PBL教学模式，在培养学生临床思维、应变能力和处理解决问题能力等方面取得了一定的成效。但是，由于口腔颌面外科学是一门实践性很强的学科，单独采用CBL-PBL教学无法全面真实的展示疾病的临床特征，学生无法和患者进行直接的沟通，而临床见习过程中面临着患者自我保护意识较强，临床示教病例的选择难度较大等问题，CBL-PBL教学模式无法完全满足口腔颌面外科学的教学需求[5]。因此，如何加强专业理论和临床实践的结合是口腔医学教学重要的研究发展方向，SP的提出为实现这一目标提供了新的思路。

SP是招募正常人或患者作为志愿者，对他们进行标准化、系统化的培训，使他们能够真实地模仿患者的实际临床状态并进行详细的描述，使学生有面对面和“患者”交流和查体的体验，达到顺利完成临床实践教学或考核的目的，是临床能力评估中的重要组成。SP目前已在许多发达国家中的医师职业考试、临床技能考核等过程中普及应用。国内一些医学院校也已经将SP用于教学和实践考核中。自2018年开始，在我省住院医师规范化培训结业实践能力考核中也引入了SP，用以考核规培生的临床思维能力，取得了良好的效果[1]。

本研究在口腔颌面外科学教学中引入SP，招募SP并对其进行规范化培训，重点解决了现下临床见习患者数量不足的问题。通过CBL-PBL教学模式，依据实际案例，在病史采集、体格检查这两个基本临床操作过程中引入SP剧本表演，并在与SP的沟通过程中及SP的引导下分析案例，通过SP 的反馈发现遗漏的问题，进一步发散思维，锻炼临床思维，在此过程中，必须强化对实践能力的培养和人文关怀精神的建立。有利于全方位的提升学生的专业技术和临床技能，从而提高学生的临床素质。其关键是把医学专业知识从抽象、宽泛的理论中提取出来，融入应用到具体的实践场景当中。本研究结果显示，采用CBL-PBL结合SP教学的学生实践能力测试评分和问卷调查满意度得分均明显高于单纯PBL教学(P<0.05)。

综上所述，在口腔颌面外科实习课教学过程中，CBL-PBL-SP教学模式可以让学生更深入地参与到教学活动中，激发学生的学习动力，培养学生自主学习、分析问题和解决问题的能力，真正实现以学生为主体的目标。同时结合SP尽可能真实的模拟临床接诊场景，很大程度上解决了临床教学病例资源不足的问题，减少了医患纠纷，有利于提高学生的临床操作技能水平和医患沟通能力，明显提高了临床实践教学效果和学生的课堂满意度，可在今后的实习教学过程中进一步推广开展。