非那雄胺对前列腺等离子电切术后复发的影响*

罗衡宇 蒲一宏 张 明 四川省绵阳市中医医院 621000

目前而言，经尿道前列腺电切术仍然是前列腺增生外科治疗的最主要手段，但不可否认的是由于该术式并未解剖性地切除前列腺，所以术后仍存在复发的可能，不完全统计术后的复发率为4.5%～10%[1-2]。现有研究表明，术后再入院行手术治疗者组织残留或复发者占据绝对的主导地位[3]。因此，如何预防患者复发，降低患者再手术的比例便成为值得讨论的问题。非那雄胺作为最经典的5α-还原酶抑制剂，可以达到缩小前列腺体积的目的，但其是否可以延缓患者的复发目前尚待讨论。鉴于此，我科于2014年起对接受前列腺电切手术的部分患者在术后给予非那雄胺治疗，以观察其对列腺电切术后复发的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将我科2014年1月—2015年6月拟行前列腺等离子电切术的200例患者按照随机数表法分为实验组及对照组，各100例。实验组完成服药及随访者共53例，手术时平均年龄(68.83±7.39)岁；手术时平均前列腺体积(58.28±15.33)ml。对照组完成者共61例，手术时平均年龄(67.35±7.93)岁；手术时平均前列腺体积(56.81±16.92)ml。两组上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均由同一主刀医师行经尿道前列腺等离子电切术。实验组患者于术后开始进食起即给予非那雄胺片(厂家：南京圣和药业股份有限公司，批号：201310092至201502082)5mg口服，1次/d，连续服药12个月。对照组患者不给予非那雄胺等5α-还原酶抑制剂。术后均每年进行随访，共随访5年。

1.3 观察指标 两组患者均于出院前行IPSS评分、最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)检查，并于术后每前年随访1次，进行IPSS评分，复查Qmax、PVR。因考虑到手术对于前列腺体积估测的影响，故仅在第5年行经直肠前列腺彩超估算前列腺体积进行对比，共计随访5年。

2 结果

2.1 两组患者术后IPSS评分、Qmax、PVR及前列腺体积对比 术后随访中，第1～3年两组IPSS评分、Qmax、PVR等指标均无统计学差异(P>0.05)，且无患者因复发再次入院。第4年，实验组IPSS评分明显低于对照组，而Qmax则较对照组更高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。第5年，实验组IPSS仍明显低于对照组，且Qmax亦高于对照组，PVR明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，通过经直肠彩超估测患者前列腺体积可见，实验组前列腺体积明显小于对照组(P<0.01)。第5年存在患者因血尿、排尿困难再次入院手术治疗，各观察指标为手术前检查结果。详见表1。

表1 两组患者术后IPSS评分、Qmax、PVR及前列腺体积对比

2.2 两组患者再入院与再手术情况对比 随访期间，对照组中2例在第4年因血尿再次入院就诊，经膀胱镜等检查诊断为前列腺增生伴包膜出血，膀胱镜下可见增生以尖部明显(图1)。给予对症处理后症状缓解，未行手术治疗，2例患者均继续纳入后续随访。实验组在第4年无复发患者。第5年中实验组因排尿困难诊断为前列腺增生复发再次入院行手术治疗1例，增生以尖部为主。对照组新增因血尿入院治疗，行膀胱镜等检查诊断为前列腺增生伴包膜出血3例，其中2例行因整体增生且见前列腺包膜大量增生血管而行手术治疗；因排尿困难诊断为前列腺增生复发2例，均再次手术，增生以尖部为主。实验组1例因复发再次入院，复发率为1.9%，对照组7例因复发再次入院，复发率为11.5%，两者差异存在统计学意义(P<0.05)。其中实验组无再次手术者，对照组再次手术者3例，再手术率为6.6%，两者比较无统计学差异(P>0.05)。

a b

3 讨论

前列腺增生是老年男性的常见病，目前而言，前列腺电切仍占据着前列腺增生外科治疗的主导地位。但随着人口寿命的不断延长，原本由于寿命原因没有表现出来的潜在复发患者也因此出现临床复发症状，从而导致了电切后复发的发病比例也不断增加，影响也逐渐增大。国外报道术后5年复发率在10%左右，并且以每年2%左右比例增加[2]，这与本研究对照组复发率11.6%相符合。目前对前列腺术后复发的部分原因已有一定的共识，这些主要集中在以下几点：(1)腺体组织的残留；(2)术者技术熟练程度不足；(3)患者发病和接受手术的年龄偏小；(4)术中出现包膜穿孔等并发症而提前中止手术；(5)术中仅通畅尿道行姑息切除部分腺体。而其中又以术者技术熟练程度不足以及姑息切除被认为是主要原因[3]。从本研究结果来看，术后复发患者的复发部位以前列腺尖部为主，而以前列腺底部复发为主的患者相对较少。之所以会造成这种情况，主要考虑有两方面原因：(1)术者在手术过程中为了避免损伤尿道外括约肌，对前列腺尖部腺体组织切除不足，这也从侧面说明了术者技术熟练程度对复发的影响；(2)由于前列腺尖部空间相对于底部空间更为狭小，复发后更容易造成腺体突向尿道而引起尿道狭窄。除了一定的共识以外，尚有观点认为，前列腺组织本身的病理学特性也是引起复发的因素之一。有研究表明，前列腺腺体组织中微血管密度(MVD)、血管内皮生长因子(VEGF)、雄激素受体(AR)的表达不同会影响术后复发，其中复发患者前列腺组织中MVD、VEGF及AR的表达较未复发患者为高[4]。MVD及VEGF主要参与组织间的成血管作用，较高的MVD和VEGF所带来更强的成血管作用可以促使前列腺腺体组织获得更多的血供和血管修复能力并促进腺体的生长和加速前列腺增生的进展。前列腺是雄激素依赖性器宫，雄激素需要通过同AR接合才能够产生生物学效应，因此，更高的AR水平能够更好地维持前列腺腺体组织对雄激素的依赖性生长[5]。

本次研究结果显示，非那雄胺能够明显减小前列腺电切术后患者前列腺体积、IPSS评分及PVR的升高趋势以及Qmax的下降趋势；并能够明显降低患者术后复发再入院的概率。虽然对照组再手术人数明显多于实验组，但两者并未显示出统计学差异。考虑可能与受试者脱落、样本量较小以及随访时间相对较短有关。

除此以外，前列腺术后因复发出血所致再入院的情况亦不容忽视。研究表明，前列腺术后出血占再入院比例可高达9.1%[6]。而VEGF过表达及MVD升高被认为是导致前列腺相关血尿及前列腺电切术后出血的主要原因之一[7]。非那雄胺同时可以抑制VEGF的表达及降低组织MVD，以减弱其成血管作用而达到抑制前列腺组织生长及出血的目的。因此，可以看出非那雄胺能够通过抑制前列腺组织生长的多种途径降低前列腺术后复发的风险。这与本研究观察到的结果具有一致性，术后服用非那雄胺的患者复发率更低，前列腺体体积较未服用的患者更小，排尿功能则明显更优。

综上所述，术后长期服用非那雄胺可以降低前列腺电切术后复发的风险。因此，对于前列腺电切术后的患者尤其是年龄较大且推测可能无法再次手术的患者，可以考虑长期给予非那雄胺以减少其再次手术或是长期导尿的风险。