全内镜下经椎间孔融合术治疗腰椎管狭窄症

冯华文 曾庆平 广东省恩平市人民医院外一科 529400

退行性腰椎管狭窄症多数患者保守治疗效果不佳，往往需要手术治疗。微创经椎间孔腰椎体间融合术(MIS-TLIF)是一种微创的腰椎融合技术，具有较高的融合率和良好的临床疗效[1]。然而，MIS-TLIF具有术中视野狭小、风险高等缺点[2]。经皮内窥镜下经椎间孔腰椎体间融合技术(Endo- TLIF)被报道通过使用内窥镜和可膨胀融合器来治疗多种脊柱疾病[3-4]。目前尚无系统报道Endo-TLIF技术治疗退行性腰椎管狭窄症临床效果。本文的目的是比较Endo-TLIF与MIS-TLIF治疗退行性腰椎管狭窄症临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年6月—2019年5月在本院行退行性腰椎管狭窄症手术治疗患者的资料，根据所采用的手术方式将患者分为Endo-TILF组和MIS-TLIF组。Endo-TLIF组32例，其中男12例，女20例，平均年龄(53.17±12.82)岁，BMI 25.53±1.64，手术节段：L3～L43例、L4～L528例、L5～S11例。MIS-TLIF组30例，其中男14例，女16例，平均年龄(55.76±14.28)岁，BMI 24.91±1.87，手术节段：L3～41例、L4～527例、L5～S12例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P<0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)诊断为腰椎管狭窄症的患者，伴或不伴椎间盘突出;典型的间歇性跛行症状，非手术治疗至少3个月后症状不能缓解或加重;影像学表现与症状和体征一致;(2)临床资料中记录视觉模拟评分(VAS)、日本骨科协会(JOA)评分、改良MacNab标准及并发症;(3)随访资料完整。排除标准：(1)存在脊柱滑脱、不稳、明显脊柱侧弯或后凸的患者;(2)患有严重心、脑、肾或其他类型疾病而不能耐受手术的患者;(3)有腰椎手术史;严重的骨质疏松症;或腰椎肿瘤，肺结核或感染。

1.3 手术方法

1.3.1 Endo-TLIF组：全麻诱导后，患者俯卧于透光台上。通过透视在皮肤上标出内镜工作通道和椎弓根螺钉的进钉点，经空心针置入椎弓根螺钉导丝。钝性引导杆置入关节突关节表面，置入工作通道。椎板咬骨钳咬除黄韧带的尾、头、侧缘。通过将工作导管由腹侧转向背侧，在工作导管的尖锐斜面后保护神经根和硬膜囊。对于有双下肢神经症状的患者，应用Endo-TLIF技术行双侧椎间盘切除术和神经根减压。所有椎间盘切除及终板准备均在内镜下使用截骨刀、铰刀、刮刀完成。根据试模结果，选择合适的填充骨性颗粒的可膨胀椎间融合器，通过工作管置入椎间隙。双侧经皮椎弓根螺钉按导丝方向置入，经皮置入棒固定。最后，在减压切口处放置筋膜下引流管，缝合切口。

1.3.2 MIS-TLIF组：在C臂的引导下，定位手术切口长度。将单侧肌肉(多裂肌和最长肌)从背侧直接分离到腹侧，通过肌肉间隙将牵开器系统置于症状侧。在直视下，基于象限扩张器进行单侧椎板切除术、小关节面切除术、部分黄韧带切除术、神经根减压、椎间盘切除和放置填充骨骼颗粒的PEEK融合器。

1.4 观察指标 (1)记录围术期指标：手术时间、术中失血量(EBL)、术中透视时间、下床时间、手术并发症。(2)于术前及术后1周、3个月、6个月、12个月采用日本骨科协会评分(JOA)、视觉模拟评分(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)等临床指标评价患者术后恢复及功能预后。(3)术后随访12个月，通过临床融合和CT扫描评估术后融合率。屈伸动态X线片显示融合节段运动<4°且无机械性腰痛被认为是成功的临床融合。

2 结果

2.1 围手术期指标 与MIS-TLIF组相比，Endo-TLIF组术中失血量更低，下床时间更短，术中透视时间更长(P<0.05)。MIS-TLIF至少需要7次曝光，而Endo-TLIF至少需要15次曝光。Endo-TLIF组平均手术时间长于MIS-TLIF组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 临床结果 术后1周、术后3个月Endo-TLIF组患者背痛VAS、腿痛VAS、ODI、JOA评分相比于MIS-TLIF组改善更为显著(P<0.05)，术后6个月、术后12个月两组上述指标

表1 两组围手术期指标对比

相比无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组VAS、ODI、JOA评分对比分)

2.3 椎体间融合率 术后3个月、6个月和12个月分别进行影像学检查，包括X线片和CT图像。两组患者均实现了临床融合。Endo-TLIF组随访12个月时，2例CT扫描未能发现连续骨小梁桥，其余60例认为体间融合。Endo-TLIF组融合率为93.75%(30/32),MIS-TLIF组融合率为100%(30/30)，两组相比无统计学差异(χ2=0.697，P=0.492)。

2.4 并发症 两组未出现术后感染、硬脑膜撕裂、神经根损伤等严重并发症。但在Endo-TLIF组中术后7周有1例棒从螺钉上脱落，并在局部麻醉下进行翻修以更换较长的棒。

3 讨论

3.1 Endo-TLIF治疗退行性腰椎管狭窄症的可行性 Osman[5]首次报道了使用工作通道内窥镜的内窥镜TLIF技术。2019年，Nagahama等[6]报道了25例患者接受了经皮内镜经椎间孔腰椎体间融合(PE-TLIF)。与传统的TLIF相比，该方法不仅可以降低手术损伤风险和手术成本，而且还可以获得相同的收益。本文结果表明，该方法具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、起病早、恢复快、住院时间短等优点。避免了严重硬膜外粘连等并发症。

3.2 Endo-TLIF的理论基础及优势 Endo-TLIF技术是PELD技术与椎体间融合技术相结合的一种新技术。Endo-TLIF技术不仅可以实现双侧直接减压、椎间融合器置入、椎弓根植入，而且可以减少正常结构的剥离。由于手术的可进入性和内窥镜下的直接可视化，肌肉、软组织和神经根可以得到明显的保护。Endo-TLIF技术可以在1～2cm的皮肤切口下进行，并完全保留棘旁肌的功能。Endo-TLIF组患者平均失血量明显低于MIS-TLIF组，且患者可在12h内活动。与MIS-TLIF组相比，术中持续灌生理盐水和一定的水压可能是减少出血量的主要因素之一。此外，由于使用较小的管道系统，该技术需要更准确的角度放置工作通道。但在L5～S1水平时，髂嵴高度对工作通道角度有一定的影响。术后1周、3个月，两组患者的背痛VAS、ODI评分、JOA差异均有统计学意义(P<0.05)，说明Endo-TLIF组患者功能恢复快于MIS-TLIF组。

综上所述，与MIS-TLIF相比，Endo-TLIF技术术后恢复快，早期疗效较好，但术中透视时间较长。