早期康复护理对ICU机械通气患者预后影响的研究进展

文/张艳艳

随着人口老龄化的加重及生活节奏的加快，各类疾病所致的ICU 患者也越来越多，机械通气应用于改善ICU 患者的呼吸功能也越来越普遍，机械通气所致的呼吸机相关肺炎也愈发引起重视。其中，早期康复护理作为临床干预手段之一，对ICU 机械通气患者肺功能、并发症及预后也有着重要影响。现将早期康复护理对ICU 机械通气患者预后的影响研究概述如下。

1 早期康复概述

早期康复是指患者在血气指标允许的前提下，通过一定辅助条件，患者依靠自身肌力和控制力参与的相关运动或锻炼。目前，关于ICU 患者早期康复的治疗时机标准，仍存在较大争议，亟待统一。其中，有学者认为患者在符合病情稳定、生命体征稳定，对刺激保持反应且无血管活性药物泵入，使用呼吸机患者其吸入氧浓度(FiO)≤60%，呼气末正压(PEEP)≤10cmHO 等情况时即可考虑进行早期康复干预。目前，ICU 患者早期康复护理主要有：主动和被动的运动性治疗，主要包括躯干控制、四肢力量及关节功能训练、床边训练，协助行走等；利用表面电极将低功脉冲传导至皮肤、肌肉，或利用低频脉冲电流刺激肌肉使其产生运动以达到改善或恢复肌群功能的目的；其他的如踏车运动、互动式视频游戏机、作业治疗法等；还有人文关怀，播放轻音乐等。由于重症患者病情变化迅速，故每次对患者进行康复护理前和过程中均应全面评估，确保安全后才能进行。如周茜等为ICU 机械通气患者编制阶段性早期康复护理程序，效果较好。

2 早期康复用于各类合并疾病的患者中的效果

2.1 早期康复在机械通气重症肺炎患者中的应用

重症肺炎患者伴有气体交换受损、通气功能严重障碍，主要应用机械通气治疗，但长期应用机械通气会有一系列的并发症。肺康复可以提高重症肺炎的心肺功能，有效清除气道分泌物，改善患者的肌力，减少机械通气时间及并发症。循序渐进的呼吸肌功能锻炼，可减少肌萎缩的发生，保证患者顺利撤机，减少VAP 并发症和谵妄的发生率，有效促进患者康复，提高生存质量。因此，重症肺炎机械通气的早期肺功能康复值得推广。

2.2 早期康复在机械通气呼吸衰竭患者中的应用

对于长期接受机械通气的患者来说，不仅会引发呼吸机相关性肺炎、呼吸机失用性肌萎缩等并发症，还可能导致患者对呼吸机产生依赖，进而出现无法顺利撤机或撤机时间延迟等现象。呼吸衰竭患者一般采用镇静与制动措施，从而使其肢体受到限制，长期卧床制动对患者各个重要器官均产生不利影响，易增加血栓风险，不利于机体恢复。呼吸衰竭患者体位排痰训练中其体位摆放需要以满足相关临床治疗措施为前提。胡安丰等研究表明早期康复锻炼可有效降低血液循环不良、DVT 的发生率，缩短机械通气时间，优化常规干预效果，利于改善预后。

2.3 早期康复在机械通气COPD 急性加重患者的应用

机械通气能够有效帮助COPD 急性加重患者通气，但是患者易造成氧疗依赖，一旦发生机械通气依赖就会导致患者撤机困难，延长住院时间，增加其他并发症风险。有研究表明，渐进性早期康复护理如呼吸肌训练、运动锻炼、物理治疗等，可增加COPD 患者活动力，帮助患者呼吸功能恢复，减少呼吸机相关并发症的发生。尽管多项研究表明肺康复干预有助于提高患者的活动耐力，改善患者肺功能状态，但我国仍未形成标准化的肺康复方案。

2.4 早期康复在机械通气脑卒中患者的应用

脑卒中患者除了有运动、言语和认知等功能障碍之外，肺功能障碍也十分常见。有研究显示，约有40%～90%的脑卒中患者会出现肺功能降低、呼吸肌群受损等情况，患者在急性发病较重进入ICU 后，常用机械通气对其进行抢救和治疗，然而机械通气也会给患者带来相关的并发症，如VAP、重症监护室获得性衰弱等，影响其呼吸机撤机时间、住院时间和预后。近年来，不少神内ICU 医护人员与康复科合作，对重症患者实以早期康复训练，效果评价较好。朱瑜等对脑卒中患者运用以肌电生物反馈仪对肌肉进行电刺激，以恢复肌肉的张弛能力，重建患肢肌肉运动功能，并配合头针和体针对患侧、健侧脊背穴实施针灸，恢复肢体的主动运动传导。待患者病情好转即主动肌张力增强，则运用针灸疗法抑制肌肉痉挛，配合阴阳经穴进行针刺，力求生物力学的平衡，研究证明脑卒中发病48h 后开展超早期康复治疗，对症实施肢体训练、脑超声波、针灸、肌电生物反馈等治疗，成效显著。另外，早期康复治疗中，运用电针刺拮抗肌对抗前臂屈肌痉挛也可有效促进伸指、伸腕、伸肘功能恢复，尤以伸指和伸腕功能最为显著。曲斯伟等对ICU 脑卒中机械通气患者进行早期肢体训练和呼吸训练，改善了患者呼吸肌功能，预防了患者肌肉萎缩，提高了撤机成功率，降低了VAP 发生。说明早期康复干预有助于提高急性脑卒中患者的康复效果。

3 小结

机械通气治疗普遍存在于重症监护室，此时开展有效的早期康复护理尤为重要。国内危重症患者早期康复尚处于起步阶段，在众多的研究文献中可发现，研究者在对危重症患者进行早期康复的康复治疗时机的选择、结束时间是根据临床经验而定，并没有统一的标准，未来还需在危重症患者的早期康复方案、延续性康复等方面进行深入研究，尽早形成统一共识。随着医学模式的迅速发展，机械通气患者不断增加，然而病死率也逐渐增多，医护人员作为早期康复的主要参与者、实施者和监督者，对其成功实施的影响越来越大，早期康复护理理念及技术手段仍值得不断关注。医务人员应加强多学科合作，制订一套标准统一、安全可行的早期康复训练方法，推动其在ICU 的发展，为改善机械通气患者的预后提供更具体的实施方案，重视ICU 早期康复，以降低并发症的发生率，提高患者的生活质量。