患者在线服务应用实证研究——工具理性与价值理性二元分离到统一

毛颖华

当今世界数字化发展大趋势之下，国内医院智能化软硬件建设已经行驶在“快车道”上，然而“水能载舟，亦能覆舟”——通过数字化手段向患者提供在线便捷医疗服务背后仍存在数字技术优先与医疗价值实现之间失衡的隐忧。本文通过具体实证研究，以工具理性与价值理性的分离与统一为观察视角，剖析了我国医疗技术创新和体制管理实践于社会数字化变革中产生的深层次矛盾，寻求在转型过程中兼顾医疗服务效率和就医公平之间的有效路径。

一、引言

党的十九大提出的“实施健康中国战略”，医疗卫生是保障健康的工作核心，加快推进医疗卫生体制，机制研究和改革，关系到整体国民健康的公平与质量能否改善，是健康中国建设的必经之路。近年来，随着互联网、大数据，5G 通信、云计算等概念的迅速落地，国内各行业领域爆发出蓬勃的信息化建设活力。针对我国医疗数字化基础相对薄弱的现状，各综合性大型医院对数字化能力建设刚性需求很大。

中国智慧医疗的发展涉及智能化医院、区域卫生系统与平台以及广泛对接家庭健康管理的互联网问诊、慢病管理等范畴。从需求紧迫程度和直接效果看，面向医疗患者的“智慧服务”是国内大型综合性医院数字化转型的基础能力要求和首要建设目标。具体的在数字应用软件方面，结合微信、支付宝等社交、在线支付运营巨头的迅速崛起，以及在智能电子设备上独立功能软件开源和开发的自由度与技术普及性大幅提升，大量研究认为现有软件的操作逻辑已较为成熟；而在硬件方面，伴随整体经济的稳步扎实发展，数字转型利好政策频频助推，目前信息化载体建设（如手机，便携式电脑等）基础也得到了显著提升。但仍然有不少来自患者的声音表达对“医疗在线服务”的不适应，不理解，甚而对就医的公益、公正、公平性产生疑虑。

事实上通过笔者对历史文献的梳理，尽管患者在线服务应用已经在全国大部分综合性三甲医院建立并处于“服役期”，但相关的系统性的研究却较少，并且现有的研究反映出：①仅仅认为“患者在线服务”的应用只是互联网时代的一种技术必然，没有太多的应用难点和困难需要研究；②始终站在服务应用设计和管理者的角度去观测其带来的“数字信息化效率”提升，而鲜有从医疗实践的主体对象——患者的医疗诉求和满意体验等价值维度进行观察。本文通过对上海市6所三甲医院患者在线服务应用实证抽样调研，确认数字化医疗服务实践中体现出的工具理性和价值理性二元分离的现状，反思根因，提出建议。

二、二元分离的现状

工具理性亦可称为技术理性，其聚焦的是借由达成目标的最有效手段指引具体行动，这种理性思维在现代经济社会中正愈发膨胀并渗透于社会生活的各个方面，其醉心于推崇工具、手段与方法的正确性，而忽略了目的本身的合理性与价值本身的定义；价值理性是从行为本身的价值去看而不是行为的后果，有别于工具理性的目的和手段理性，价值理性注重过程，批判和构建理性，但是也不能毫无约束地“呼喊”乌托邦式的绝对性“价值”——如“绝对平均化”“绝对同质化”。

本文经对600 余名门诊患者自然抽样调查问卷综合分析以及11 名关联角色深度访谈内容的梳理，确认现有患者在线服务应用在普及性、有效性以及改进机制上存在的主要缺失与公平性疑惑，从一个具体维度探视了当前工具理性弥漫的实践困境。

1.数字鸿沟阻碍普及

在如火如荼的数字化发展热潮之下，数字鸿沟现象是无法回避的事实。有针对大于40 岁的中老年患者的调查显示仅有14.2%表示使用过移动医疗服务App，而60 岁以上且使用智能手机的人群中有38%因“知道但没有学习过”而放弃使用网上预约挂号。本文研究发现：①学历、收入、职业特性上处于弱势地位的患者在接入、使用在线服务应用的意愿、能力上本身存在明显的劣势，仍有大约一半的受访者至少还未习惯性地使用线上方式。②院方未形成比较完备的推进计划，欠缺考虑推进的方式的合理性与全面性以确保尽可能多的渠道和形式向所有公共受众发布，如果仅通过“数字化入口”而没有“传统”的传播模式甚至无法实现“触网”。③院方对宣传普及最终的有效性确认方面缺少评判，如患者对医导志愿者的“数字依赖”，如对线上线下就医路径的比较分析等，存在明显不足。

2.功效不足难言“智慧”

在患者使用应用过程中，产生了很多具体问题。有研究表明目前的患者服务应用与业务实操分离度较高，一份调查显示16%左右的受访者没有明确表示使用App能带来实际的益处。本文研究发现：①28%的患者对应用中各项功能的准确理解持中性至负面评价，认为功能操作的衔接与实现存在困惑，而其操作的烦琐直接阻碍了传播和应用的有效性。②现有应用在功能实用性层面还有很大不足，大部分患者表示仅仅将其视为一个预约平台。③线上功能与线下实现一致性信息传递与反馈上，也是患者疑虑较多的部分，功能的有效性没有达到预期的便捷智能水准。院方“急于求成”之下，“蜻蜓点水”式地拷贝“作业”，即不能在纵向上有“深度”，而疲于在面上“浅尝辄止”，忽视了应用功能的可利用性与有效性，糟糕的使用体验带来的结果适得其反，甚而进一步减弱了使用者的使用意愿，造成一个“有工具”的表象，而缺乏一个“好工具”的实质。

3.信息孤岛无助改善

现有患者在线服务应用中对反馈交互机制的设计存在缺陷，对患者诉求以及对应用的意见建议没有很好的整合利用，事实上形成了“信息孤岛”的局面。①大量的患者抱怨应用使用过程中遇到障碍无法通过应用本身的支持功能进行实时解决，也没有快速有效的渠道将这些积压的反馈进行收集或分析，更加剧了患者使用过程中的不满意程度；②缺少线上互动，患者在进行与自身健康相关活动时，更希望得到的是准确无误的信息和及时的沟通确认（即便这种沟通是通过线上形式）。③不能找到相关信息反映出医院对应用的功能改进与使用优化是基于患者的输入（或是部分输入），即其对系统的更新升级真正解决了患者痛点，对应用本身的发展与效用改善没有起到实质性帮助，显示出院方明显的站位偏差与主观性。

4.权益受损疑虑公平

如本节第一部分总结，作为医疗救助需求最多和比例最高的一部分人群，同时恰恰又是“弱势患者”（包括如高年龄，低文化水平，低收入水平等），如果由于医疗服务①提供渠道的被迫“数字升级”；②使用中遭遇的“数字困境”与；③反馈交互无果造成的“数字失效”三方面而形成了对其无法逾越的“数字高墙”，那么这些患者就医本身的基本诉求可能已经丧失了参与和被讨论的权利，进而带来医疗权益公平性上的困惑——公共服务权益的分配应该建立在公平原则上，患者数字化应用与否和应用深度的高低实际上改变了社会医疗资源分配和患者个体是否享有同等健康生命权益的特征关系，这种不公平性主要体现在：一是具备强数字应用技能的患者与缺乏相应技能患者之间的在获得权益上的不公平；二是愿意接受患者服务应用对医疗资源进行分配者与不愿意接受者之间在获得权益上的不公平。

三、二元统一的反思

正如一位学者所说：工具理性本身并不可怕，可怕的是工具理性的霸权。事实上现实中不存在单一的独立形态的纯粹工具理性或价值理性，这个时代需要的是价值理性与工具理性的重新整合，如何在一个高速前进的“物质社会”中达成和保持两种理性背后逻辑的互补性和同步性，既不能偏废地认为前者可以代替后者——即用纯粹的“主观意识”完全覆盖或否定任何意义层面上的“经济的目标”；或是反过来认为后者可以代替前者——即片面地强调“高效的，先进的手段”而偏离了社会发展和人的发展的本质理想，这是包括本研究在内的各类社会实践值得剖析和反思、论证的，因而笔者基于此视角进一步对患者在线服务应用于策划、部署和管理过程中存在“工具理性”过盛现象的根本归因进行解读。

1.数字化推广是手段不是目的

正如对智慧医疗的特征描述，其真正价值在于实现“互联互通”“医疗协同”“感知预防”和“医疗普及”，可以很明确地说，作为医疗手段的数字化赋能并不应也不能改变医疗服务提供本身的价值所在——即数字化手段的应用其最终愿景仍是为了向患者提供高效、整合的服务和全寿命、全范畴的覆盖，并“促使医疗资源合理配置”“拓展医疗服务能力”“促进就医模式人性化”和“降低医疗治疗成本”。我们应该清醒地意识到在不可逆地数字化社会的进程中造成这种“价值偏离”的根因正是在于简单地将数字化应用的推广应用错误地当成了医疗公共服务的目的而非手段——这种错位认知向我们揭示了在公共服务技术工具应用“升级换代”背后亟待提升的针对弱势群体数字应用意愿和能力提升的紧迫性和在技术工具部署过程中提前做出考量和及时修正的必要性。

2.数字化应用需要交互和验证

在患者在线服务应用具体建设上，院方重硬件功能建设，投入大量资源进行数字化改造，但轻管理环境建设；满足于“有信息化建设”的手段目标达成，而非患者就医需求被满足程度为考量；对患者服务应用的功能有效性验证缺失及对患者交互需求的“不屑”。凡此种种，一方面是源于医院本身在工具部署过程中一味“求快”，如在应用的反馈互动在功能设计和方法上没有落实，给患者增加了辨识、确认和使用难度，抬高了接入“门槛”，因推进方没有站在使用者角度统一策划，迫使应用方——即患者需要投入更多的物力和精力成本进行“去伪存真”，严重困扰使用者；另一方面是医院在后期管理过程中缺乏对“使用者”的尊重，以“技术本位”为思考逻辑，浅层看工具开发的针对性与及时响应等是对工具本身基本价值实现的评估，但更深层面的是数字工具影响周期内，体现的是对患者就医诉求和就医活动实现的正确价值导向。而缺乏及时响应、验证、交互和解决问题的机制将使得工具本身偏离预期“价值”，造成就医行为本身的“价值”在工具之下反被吞噬。

3.数字化改进基于权责与绩效

患者在线服务应用本体的改进本应是作为工具价值实现的必要，同时更应该是对工具应用背后体现的实际医疗价值实现情况的确认与持续改善的需要，而目前在改进机制上也显示出工具理性弥漫而价值理性式微的情况，究其原因：一是应用管理主体责任不清晰。没有准确定义和落实，极易造成“无头管理”风险和“互相推诿”的风气。外部第三方因为不能完整了解医院工作的诸多专业和流程要求，在反复中容易丢失关键信息；相应的也导致应用开发过程业务部门参与度不足，造成线上线下功能脱节等现象。由于研发主体定位的模糊，造成应用从前期的设定逻辑和后期运营维护，因而在反应的及时性上也难以保证。二是应用绩效缺乏考核规范。没有明确的绩效与指标对责任部门、责任人实施定期监视、回顾、改进与考核，或是以“大锅饭”的形式，或是不关联重要的如“医疗满意”，“医疗效用”等价值指标，势必导致应用持续改善环节变成可能的“三不管”地带，进而直接影响了应用后期运维和改进的良性循环。实际上，工具发展与稳定价值之间的偏离或矛盾，必须借助有效的纠偏机制进行及时修正，并借由这些精益求精之改进来保持工具背后的“服务价值”的更高形式的实现。因而工具发展的长期可持续性势必要求其最终回归到“价值本位”的思考逻辑上去。

4.数字化目的兼顾公平与效率

院方如何进一步策划推广路径、方式，以及如何正确评估已经达成的效果并实施改进这一系列行动将对患者能否获得公平就医的机会产生明显影响，因而也严重影响到医疗救治作为一个基本社会公共服务的公平性保障。针对患者对线上应用公平性的疑虑，我们可以把它归咎于数字工具发展在处于初级阶段所不能避免的局限性，但如果工具本身的使用公平性及其背后的资源配置的公平性不能得到实质意义上的提升和扩大，那么势必带来比不使用工具更糟糕的结果，在此种局面之下必须要指出并强调的是：既不能无节制地推高“数字化技术”应用的门槛，亦不能以牺牲社会的普遍进步而追求绝对的乌托邦式的“公平公益”，我们能够接受不存在完全、绝对公平的事物，但以“患者为中心”的价值取向和“患者满意”为价值导引或能让我们在兼顾效率与公平，特别是公有权益的公平性保障中做得更好。

四、建议

1.多元推广缝数字裂痕

在患者服务应用的推广过程中，将患者在数字化应用能力上的欠缺与不足与应用更深入更多维的推广方案有机地对应起来。一方面对工具的可及性与普及性进行推广形式和内容上的反思与创新，在应用的推广过程中，进一步加强推广的手段、形式和力度，建议医院靠前站位，研究使用诸如患者推广社群，传统媒体再利用，社区志愿推广等新方式，加强和改进现有的志愿服务推广力量与能力，提高宣传的针对性，协助弱势人群更快地提升对应用的功能理解与基本应用能力，一方面以确认和评价推广的真实有效性与再现性作为价值导向，并尝试测量推广的有效性指标进行对比跟踪，在主要医疗服务职责之外，共同承担数字化转型时态下的社会义务，守护医疗普及与公平性的本质属性。

2.深耕交互保持续发展

在患者服务应用的建设过程中，将患者对就诊所需功能与就医体验改善的实际价值诉求与应用的整体规划联系起来。调研、分析患者最关注核心的就医需求，评判现有差距，设定可达到的目标和可执行的计划，借由应用作为有效工具和手段加大硬件、软件两方面的资源投入，达成医疗服务模式从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的深层转变，让目标用户和健康专业人员参与，提高应用程序的可用性和有效性不仅能向患者提供更为有价值的线上服务，同时也要匹配线上下真实医疗场景中的更智慧的数字化应用，进而真正向患者提供更多更好的全程、实时、高效、个性化、智能化服务。要端正和重视来自于患者的心声，全面地认真地倾听和收集患者在使用应用和就医过程中碰到的困难，将患者的疑惑、不满和意见建议当作应用优化的推机器与改良剂，打破技术层面的“孤芳自赏”和“自以为是”，客观理性的衡量系统存在的缺陷和功能有效性的评价，提供渠道和反馈机制，打造线上协助或人工帮助、热线服务等，依托线上应用载体，拉近患者与医院，患者与医生，患者与系统管理人员之间的联系。

3.价值考核是治理良药

在患者服务应用的管理改进过程中，首要明确主体责任，给予恰当的权责分配和严肃定义的管理规范、促使相关各方摈弃各自为政或“无为而治”的思维，在应用策划的起点就能够有系统性的考量、构想与权衡，在更大范围开展更充分的调查研究，形成各相关方的统一认知，将数字工具真正赋能于应用价值的提升，并始终让价值导向成为引领各种实现手段的首要原则。其次要建立合理适度的绩效考核指标，我们不仅要观察科技性活动中的效益性、先进性、稳定性、经济性等科学性标准的评价，更需要观察社会效益、环境效益、社会作用等的价值性评价，如将应用效能的改善、医生诊疗能力和诊断效率的提升以及医院全流程各维度服务水平的提升作为应用有效性的重要考评指标，在应用策划、部署及改进的全过程中充分考虑到这些“价值因子”，在具体的政策引导、推进计划和分配机制等方面进行综合考评，特别是在科技发展的宏伟战略与目标的实现过程中，充分地考虑分层、分步的具体方法与制约平衡机制，更为精细化地进行制度优化和管理实践，在总体效率和个体关怀中求得平衡。

五、结语

不仅针对本文研究的医疗数字化范畴，在社会活动中更广泛意义上的数字化工具建设和普及的初级阶段，确实还有很多的“不完美”之处，也难以用天平去衡量“工具理性”与“价值理性”孰轻孰重，但我们不应将“工具”和“价值”对立起来或者认为这是两条永不相交的平行线。恰恰相反，随着工具的发展，我们可以坚信其能够越来越逼近实现价值的完美，因而在整个工具发展成熟的过程中，我们需要重视收集对“工具”本身及其功能实现的来自各方的、各种类型、各种维度的建议意见，在更精细化的管理和更全面、谨慎地评价、改进中确认工具的持续公平性和普适性，以更开放、包容的心态向受到工具应用影响的各相关方做好充分的、细致的沟通、释疑、解惑，将这些行动落实到日常的具体工作中，并作为“价值纠偏”的良药时时提醒自己，达成共生互补的有机关系，更进一步地以此为原则指南指导相关行业的发展，并逐步形成社会普遍共识。