剖宫产术式研究进展

文/罗兆莲

随着我国计划生育政策的调整，全面开放三孩政策，高龄孕妇数量增多，妊娠并发症、合并症的发生率相应增加，剖宫产手术也相应增加。本人根据以下因素：①剖宫产术切开子宫、缝合子宫、缝合腹壁的各种术式；②孕妇的年龄、体质量、剖宫产次数；③孕妇的妊娠并发症、合并症；④剖宫产术后常见并发症、切口感染常见因素。建议：①初产妇第一次剖宫产，选用腹壁横切口，子宫下段横切口，子宫切口双层缝合，皮肤皮内缝合（即切口美容缝合）。②产妇二次剖宫产术，选用的剖宫产术式与初次剖宫产术式一样。③产妇第三次、第四次剖宫产术，选择腹壁纵切口，子宫下段纵切口，子宫切口双层缝合，皮肤皮内缝合。④产妇合并前置胎盘的剖宫产，选用腹壁纵切口，子宫体纵切口。

剖宫产术是产科最常见手术，从切开腹壁到切开子宫、缝合子宫、缝合腹壁有多种术式。剖宫产术后恢复、术后并发症、切口感染与手术过程采用的术式密切相关。现将各种剖宫产术式进行综述。

1 腹壁切口术式

1.1 腹壁横切口

选择耻骨联合上约3cm 半月形腹壁横沟处，切口长10~12cm。横切口腹壁薄，术后恢复快，而且切口美观；但腹壁粘连严重，再次剖宫产时开腹困难。目前临床上多数采用腹壁横切口术式。

1.2 腹壁纵切口

选择下腹正中耻上3cm 处向上纵形切口，长10~12cm。盆腔暴露良好，易操作，腹壁粘连少，再次剖宫产开腹容易。适合于前置胎盘、快速娩出胎儿剖宫产。但因腹壁厚，术后疼痛程度重，愈合时间长，瘢痕大，切口不够美观。蒋馥霞和马九珍认为需行再次剖宫产术者，首次选择腹壁纵切口更为适宜。

2 纱布保护切口

开腹后切开宫肌前，纱布保护腹壁切口，预防子宫内膜异位症。

3 子宫切口术式

3.1 子宫下段横切口

选择子宫下段膀胱反折腹膜上0.5cm 横形切口10~12cm。由于位置低，肌层相对薄，具有出血少、术后恢复快、再次妊娠发生子宫破裂概率小等优点。因而多数人选择此术式。不足之处为娩出胎儿不及纵切口容易。

3.2 子宫下段纵切口

选择子宫下段中线纵形切口，长约10cm。纵切口术式在胎儿胎头娩出时较简单，术野清晰，胎盘剥离面暴露完全，容易止血。但术后愈合时间长，再次妊娠发生子宫破裂概率大。此术式适合前置胎盘患者。

3.3 倒立T 形切口

在子宫横切口中点向上垂直剪开宫肌长约5cm。因横切口娩出胎头困难，而向上垂直剪开宫肌形成倒立T 形切口。优点：切口宽，娩出胎儿快。缺点：再次妊娠时相对容易发生子宫破裂。为再次妊娠阴道试产禁忌证。

3.4 古典式切口

选择子宫体纵形切口，长约10 ～12cm。优点：快速娩出胎儿。缺点：宫肌厚，出血多，需较长时间缝合，再次妊娠时相对容易发生子宫破裂。为再次妊娠阴道试产禁忌证。

3.5 子宫2 个切口

主要是凶险性前置胎盘手术选用，先在胎盘附着处外切开宫肌娩出胎儿，再在胎盘附着处做第二切口处理胎盘。避开胎盘切开宫肌娩出胎儿，具有出血少、胎儿娩出快、安全等优点。

4 娩出胎儿胎盘

4.1 娩出胎儿

切开宫肌后，按照分娩机转娩出胎儿。若胎头过低，娩出困难，可由助手伸手进阴道将胎头顶起，术者再将胎头娩出。

4.2 娩出胎盘

传统剖宫产术：以人工剥离胎盘术取出胎盘胎膜。优点：快速娩出胎盘。但由于子宫尚未收缩，徒手剥离胎盘，易造成出血多。近年的剖宫产术：控制性牵拉脐带，按压宫底助娩胎盘，并不是徒手剥离胎盘。优点：子宫已收缩，出血少。

5 子宫切口缝合

5.1 子宫切口缝合单层

1/0 可吸收线连续缝合宫肌切口全层1 次。具有缝合时间短、出血少等优点。但术后出现并发症相对多，如子宫疤痕憩室、子宫破裂等。

5.2 子宫切口双层缝合

1/0 可吸收线双层连续缝合全层。即在第1 层缝合基础上再加固缝合1 层。虽然缝合时间稍长，但术后并发症相对少，发生瘢痕憩室、子宫破裂等概率相对低。

6 术中防治大出血的方法

6.1 子宫局部缝扎

在子宫创面局部出血处用可吸收线作“8”字缝合1~2 针。有效控制子宫下段出血。但不适用于子宫下段顽固性出血。

6.2 宫腔填塞

术中用纱条或球囊填塞宫腔，术后24h 从阴道取出，可减少子宫出血量。米玛报道，前置胎盘剖宫产术中采用水囊宫腔填塞比宫腔纱条填塞更能减少患者出血量。

6.3 子宫背带缝合

用1 号可吸收线从子宫切口左侧下方进针，随后从左侧切口上方出针，经宫底至后壁与前壁相对应处进针到宫腔，从右侧子宫后壁出针，与左侧相对应，绕过宫底到子宫前壁切口上方进针，切口下方出针，与左侧相对应，拉紧打结。适用于经宫缩剂和按压子宫无效者。曾成英等认为Bakri 球囊填塞和背带缝合在剖宫产术有更好的止血作用。

6.4 子宫交叉捆绑术

此为一种新术式。刘洪莉等介绍：术中上提子宫至腹腔外，将宫肌切口缝合。继之，用微乔线及圆针，从左侧阔韧带无血管区相当腹膜反折水平处通过，绕至宫底对侧，用手加压子宫，在右侧宫角2cm 打结。相同方法处理右侧。最后在宫底将2 个缝结的缝线打结。此术式能减少产后出血，减少并发症发生。

6.5 宫颈子宫下段横行环状缝合

将子宫上提，宫颈管作为中心，用1/0 可吸收线于宫颈管内口水平下1cm 处连续环形缝合宫颈及宫下段1 周，不通过子宫颈浆膜层，间断缝合亦可。如果是子宫下段局部出血，亦可缝半圈。李青等报道，此方法用在前置胎盘剖宫产术中，止血效果好。

6.6 大血管结扎术

有子宫动脉上行支结扎、子宫动脉下行支结扎、髂内动脉结扎。结扎向子宫供血有大动脉，使子宫血供减少，故迅速发挥止血的作用。谢妮等报道，行子宫动脉上行支结扎，同时注射卡前列素氨丁三醇，预防剖宫产术后出血效果好。

6.7 动脉栓塞术

经股动脉穿刺，插入导管到子宫动脉或髂内动脉，注入特定的栓塞剂，将动脉栓塞。2~3 周后栓塞剂被吸收，血管复通。Chen 等认为，预防性行髂内动脉阻断术，可减少术中出血，从而避免因大出血而切除子宫。

6.8 大动脉球囊阻断术

（1）两侧髂内动脉和两侧髂总动脉球囊阻断术：用球囊阻断左右两侧髂内动脉和或左右两侧髂总动脉，血流减少，从而减少术中出血。凶险性前置胎盘可使用此方法。由于此方法阻断左右两侧大动脉需要置入球囊2 个，而且盆腔有较多侧支循环。因此，操作时间相对长，且不能完全阻断子宫血供。

（2）腹主动脉球囊阻断：从一侧股动脉穿刺，置入球囊1 个。操作容易，需要时间短，能阻断盆腔的所有血供。王添平等报道在磁共振下放置腹主动脉球囊，可减少凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中出血量。Luo 等报道腹主动脉球囊放置术可以降低凶险性前置胎盘患者子宫切除的风险。

至于什么时候充盈球囊及充盈持续时间，目前尚无标准。切开子宫前充盈球囊可以减少胎儿娩出时的出血，但是如果时间掌握不佳，容易引起胎儿缺氧和新生儿窒息。充盈持续时间太长，容易引起下肢及其他器官供血不足，引起血栓或组织器官缺血等。Masamoto 等报道：1 例胎盘植入产妇腹主动脉球囊放置时间持续80min，未见明显并发症。也有报道单次阻断时间最长达60min。考虑到胎儿的安全性和器官损伤的风险，阻断时间应尽可能缩短。胡蓉等介绍：胎儿娩出后立即充盈球囊10min，阻断腹主动脉血流，然后释放球囊1min 再阻断，术中和术后患者未发生动脉破裂、器官损伤和新生儿死亡。

7 腹膜的缝合

段涛等报道：闭合腹膜，可减少粘连的发生；不闭合腹膜，粘连发生率高。推荐连续单纯缝合法术式。

8 腹壁肌肉的缝合

横切口剖宫产术，缝合腹膜后用可吸收线间断缝合腹直肌2针，恢复解剖结构，减少切口疝的发生。

9 筋膜的缝合

传统剖宫产术用7 号丝线间断缝合筋膜。由于缝合时间长，线结多。目前已不采用。目前，大多数术者缝合筋膜为连续缝合，采用1/0 可吸收线。具有线结少、缝合时间短等优点。

10 皮下组织、皮肤的缝合

（1）传统纵切口：皮下组织用1 号丝线间断缝合，皮肤亦用1 号丝线间断缝合，术后7d 拆线。由于线结多、瘢痕大、住院时间长。目前少用。

（2）新式剖宫产横切口：用4 号丝线或7 号丝线间断缝合皮肤和皮下组织5 大针。术后6d 拆线。由于皮肤和皮下组织一起缝，手术时间短。但术后疼痛程度相对大。

（3）2018 年专家推荐的皮内缝合：2/0 或3/0 可吸收线作间断缝合皮下组织，亦可用含抗菌剂的可吸收线；4/0 可吸收线皮内缝合皮肤。邱丽萍等报道切口美容缝合，降低切口愈合不良发生率。近年来有人使用一种倒刺线缝合皮肤，使皮肤张力减少。倒刺线是一种新的缝线，可减小皮肤张力。但缝合技术要求高，缝线拉得过紧，不能回退。通过缝合皮下脂肪，消除死腔，减小张力，因此切口良好愈合，瘢痕小，切口美观。

综上所述：腹壁横切口术式术后恢复快、切口美观，目前被多数人采用。腹壁纵切口暴露良好，易操作；但愈合时间长，瘢痕大，切口不够美观。适合于需快速娩出胎儿的剖宫产。术中纱布保护切口，预防子宫内膜异位并发症。采用子宫下段横切口术式具有出血少、恢复快、再次妊娠发生子宫破裂概率小等优点，为多数人选择。子宫下段纵切口娩出胎儿容易，术野清晰，但再次妊娠容易发生子宫破裂。适合前置胎盘患者。倒立T 形切口、古典式切口能快速娩出胎儿，但再次妊娠发生了宫破裂概率大，为阴道试产禁忌证。子宫2 个切口主要是凶险性前置胎盘手术选用。按照分娩机转娩出胎儿减少并发症发生。专家建议控制性牵拉脐带，按压宫底助娩胎盘，非徒手剥离娩出胎盘。子宫切口单层缝合时间短，出血少，但术后发生子宫瘢痕憩室等并发症增加。子宫切口双层缝合术后并发症少。术中防治大出血的方法中，宫腔填塞、子宫背带缝合、子宫交叉捆绑适用于宫缩乏力；子宫下段横行环状缝合、大血管结扎适用于前置胎盘；动脉栓塞、大动脉球囊阻断适用于凶险性前置胎盘。闭合腹膜，有效减少粘连的发生。皮下组织间断缝合，精准对合，减小张力。皮肤用可吸收线作皮内缝合，切口美观，不用拆线，住院时间短。倒刺线是一种新的缝线，可减小皮肤张力。但缝合技术要求高。