针刺治疗腰椎管狭窄症证据图及关联规则分析

罗容 石文英 叶勇 包成通 范升 章薇

摘要 目的：全面展示针刺治疗腰椎管狭窄症证据分布及选穴关联分析。方法：1）证据图：检索CBM、PubMed、EMbase、国家知识基础设施数据库（CNKI）、中国学术期刊数据库（CSPD）、中文科技期刊数据库（CCD）自建库至2020年9月的文献。经筛选后采用文字结合证据图分析特征;2）关联分析：运用Microsoft Excel 2017对针灸处方进行数据录入，采用SPSS Modeler 18构造出置信度高的腧穴之间的关联规则。结果：针灸治疗该病的文献数量逐年上升，其质量评价A/B/C 3个等级分布大致均等。临床研究最常为针刺加药物疗法。以腰痛为频次最高主症，干预期及随访期多为2周及1个月。主穴频次前4位依次为：委中、环跳、夹脊穴、肾俞;配穴频次前4位依次为：委中、阳陵泉、昆仑、悬钟;主穴配伍穴组前4位依次为：秩边-环跳、承山-环跳、承山-委中、（承山、委中）-环跳;配穴配伍前4位穴组依次为：悬钟-委中、悬钟-阳陵泉、承山-阳陵泉、秩边-环跳。结论：针刺治疗腰椎管狭窄症逐渐受到临床重视，取穴多以经络辨证为依据，强调远近配穴及辨经加减，对临床有一定借鉴意义。

關键词 针刺;针刺疗法;腰椎管狭窄症;临床研究;证据图;关联分析

Evidence Map and Association Rules Analysis of Acupuncture in Treating Lumbar Spinal Stenosis

LUO Rong，SHI Wenying，YE Yong，BAO Chengtong，FAN Sheng，ZHANG Wei

（The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410000，China）

Abstract Objective：To comprehensively demonstrate the evidence map of acupuncture in treating lumbar spinal stenosis and conduct the correlation analysis of acupoint selection.Methods：1）Evidence map：Literatures were collected from Chinese BioMedical Literature Database（CBM），PubMed，EMbase，China National Knowledge Infrastructure（CNKI），China Science Periodical Database（CSPD），and Chinese Citation Database（CCD） from the first day of establishing the database to September 2020.The distribution characteristics of evidence were analyzed by the combination of texts with evidence map after selection.2）Association analysis：Microsoft Excel 2017 was used to enter data for acupuncture prescriptions，and SPSS Modeler 18 was used to construct association rules among the acupoints with high confidence.Results：The number of literatures on acupuncture treatment of diseases was on the rise，and the distribution of the three grades of literature quality evaluation A/B/C was roughly equal.The most common therapy in the experimental group was acupuncture plus drug therapy.Among the main symptoms，the frequency of low back pain was the highest.The intervention period and follow-up period were usually 2 weeks and 1 month.The results of the correlation analysis showed that the four major acupoints with the highest frequency were：Weizhong（BL40），Huantiao（GB30），Jiaji（EX-B2），and Shenshu（BL23）.The four adjunct acupoints with the highest frequency were Weizhong（BL40），Yanglingquan（GB34），Kunlun（BL60），and Xuanzhong（GB39）.The top four acupoints in the major acupoint compatibility group were Zhibian（BL54）-Huantiao（GB30），Chengshan（BL57）-Huantiao（GB30），Chengshan（BL57）-Weizhong（BL40），（Chengshan，Weizhong）（BL57，BL40）-Huantiao（GB30）.The top four acupoints in the adjunct acupoint compatibility group were Xuanzhong（GB39）-Weizhong（BL40），Xuanzhong（GB39）-Yanglingquan（GB34），Chengshan（BL57）-Yanglingquan（GB34），Zhibian（BL54）-Huantiao（GB30）.Conclusion：This study shows that acupuncture treatment for lumbar spinal stenosis has gradually received clinical attention.The selection of acupoints is based on the differentiation of meridians and collaterals.The emphasis on the combination of far and near acupoints and the addition and subtraction of meridians has certain clinical significance.

Keywords Acupuncture; Acupuncture therapy; Lumbar spinal stenosis; Clinical research; Evidence map; Correlation analysis

中图分类号：R246.9文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.07.016

腰椎管狭窄症（Lumbar Spinal Stenosis，LSS）是由各种原因引起的椎骨或椎间盘、韧带、椎板等软组织病理性增生，侵袭椎管、神经孔及侧隐窝腔，刺激/压迫神经根引起的临床综合征。中医归为“腰腿痛”“腰胯痛”等范畴[1]。针灸的应用在治疗中积累了大量实践经验[2-3]，但缺乏对其临床研究证据的全面了解。证据图（Evidence Mapping）可全面展示针灸治疗的基本特征及结果，总结证据、进展及存在问题[4]。关联规则方法是指通过数据分析，发现二者或多种事物之间的联系，进一步探索隐含其中的规律[5]。本文系统梳理了针灸治疗LSS的文献，进行证据图展示和基于关联规则的选穴规律分析，以期为临床实践及研究提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源 国家知识基础设施数据库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中国学术期刊数据库（China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊数据库（Chinese Citation Database，CCD）、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine，CBM）、PubMed、EMbase数据库。

1.2 检索策略 检索时限从建库至2020年9月。中文数据库检索主题词包括：“腰椎管狭窄”“腰椎椎管狭窄”“腰椎管狭窄症”“腰腿痛”“针刺”“针”“灸”。英文数据库采用主题词+自由词方式。

1.3 纳入标准 纳入针灸治疗LSS相关的临床研究、系统评价、指南与路径研究。

1.4 排除标准 排除动物实验、临床试验方案、会议摘要、重复发表及无法获得全文的文献。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立 数据库主要内容包括：发表省份、中西病名、文献质量评价（A、B、C三等级）、研究类型（①随机对照、②非随机对照、③病例系列、④队列、⑤病例对照、⑥横断面）、疗法类型（①针刺、②针刀、③温针、④浮针、⑤银质针、⑥内热针、⑦电针、⑧干针、⑨腹针、⑩火针、B11穴位注射、B12针刺加药物、B13刺血疗法、B14针刺加康复训练、B15针刺加灸法）、针刺手法（①普通针刺、②齐刺温针治疗、③温通针法、④夹脊电针疗法）、疗法作用（①治疗、②康复/二级预防、③预防、④其他）、主症（①腰痛、②腿痛、③活动受限、④跛行）、兼症（①脊柱畸形、②尿频/排尿困难）、中医辨证（①气滞血瘀、②风寒闭阻、③肾气亏虚）、总样本量、干预时长、主穴、辨证加减腧穴、随访时间、结局指标[①腰痛量表、②视觉模评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分、③健康调查量表36（Short Form 36，SF-36）、④治愈率、⑤总有效率、⑥功能障碍评分、⑦视觉类比量表、⑧JOA评分、⑨生命质量评分、⑩腰椎评分法30分、B11跛行指数、B12下肢麻木评分、B13CRP、B14血清水平、B15下肢肌电图]。

1.5.2 数据库的规范 数据库由4名研究者完成，由组长制定筛选标准后，4名研究者通过阅读文献全文进行预筛，排除不相干文献，建立文献库后，由组长培训信息提取标准。在文献纳入及数据录入过程中，存在分歧与组长讨论解决。

1.6 数据分析

1.6.1 证据图数据分析 数据展示采用文字描述结合图表形式。趋势描述用折线图，文献类型及文献质量评价用饼状图，文献质量评价采用Jadad量表（无描述无实施随机双盲计0、有描述随机双盲计1、有实施随机双盲计2，有描述中止人群及理由计1，无计0）[6]，总分≥3为A，2为B，≤1为C。文献中西医病名统计用条状图，观察组/对照组疗法类型用气泡图，主/兼症频次用面积图，干预时长及随访时间用雷达图。

1.6.2 关联规则数据分析 对符合要求的文献数据按年份、针灸处方（腧穴）录入整理，并进行预处理，对腧穴别名、通假字及繁体字、同名异穴的省略词参照国家标准《腧穴名称与定位》（GB/T12346-2006）进行规范化。依照上述纳入标准，筛选出符合标准的文献，所得文献数据录入Excel表格中，形成数据库，同时将数据以事实表形式录入数据挖掘软件IBM SPSS Modeler 18，运用Apriori算法进行关联规则分析。找寻关联规则时，设置一定的支持度和置信度作为衡量规则关联强度的指标（如规则A→B中，支持度表示前项A出现的频率，置信度表示前项A出现的同时后项B出现的概率）;有些针灸处方较大，涉及腧穴较多，导致腧穴占比较低，引入了置信率比较，以协助判断形成的关联规则是否有意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索中英文数据库得到文献367篇，纳入分析145篇。

2.2 证据图结果

2.2.1 临床观察文献发表量年度趋势 针灸治疗LSS的临床观察文献数量总体呈现上升趋势。见图1。文献总样本量集中在60～100例范围内。大规模的多中心临床研究较少，文献带有偏倚。见图2。

2.2.2 临床研究类型及质量评价 针灸治疗LSS的临床研究类型分为随机对照试验、非随机对照试验、观察性研究（病例对照/横断面/队列研究）3类。

临床研究类型以随机对照试验为主，计93篇（64%），非随机对照试验26篇（18%），觀察性研究23篇（12%），其他类型9篇（6%）。见图3。依据Jadad量表显示：文献质量评价A/B/C三等级分布大致均等，A等级文献以临床观察为主。见图4。

2.2.3 中西医病名频次 文献中以“腰椎管狭窄症”的西医病名的使用频率最高。见图5。以“腰腿痛”的中医病名的使用频率最高。见图6。

2.2.4 疗法类型 观察组最常见类型为针刺加药物疗法，对照组最常见类型为药物疗法。特殊针刺疗法（如浮针、浮针、银质针）文献数较少，临床关注度较低。见图7。

2.2.5 中医辨证、主/兼症在文献中的频次 从文献中分析，LSS以腰痛、腿痛、活动受限、跛行等为症状，其中，腰痛频次最高，兼症以脊柱畸形、尿频/排尿困难为常见症状。现代文献常见气滞血瘀、风寒闭阻、肾气亏虚3型，其中以气滞血瘀型最为常见。见图8～9。

2.2.6 文献干预时长、随访时间分析 从结果看，2周的干预时长选择频次最高，这与目前临床现行的针灸疗程较吻合。随访时间可用于评估针刺远期疗效，1个月的随访时间选择频次最高。见图10～11。

2.3 文献挖掘结果

排除针刀的解剖布点，145篇文献中针刺治疗本病的主穴、辨证取穴共74个，腧穴分布区域遍布全身，主要集中在腰背部及下肢部。

2.3.1 腧穴使用频次分析 文献中针刺治疗本病的主穴共60个，使用频次前7位的腧穴主要分布于腰腿部，依次为：委中（38次，10.08%）、环跳（31次，8.22%）、夹脊穴（29次，7.69%）、肾俞（24次，6.37%）、大肠俞（24次，6.37%）、阿是穴（23次，6.10%）、秩边（22次，5.84%）。文献中针刺治疗本病的辨证取穴共44个，使用频次前7位的腧穴也以腰腿部为主，依次为：委中（20次，11.30%）、阳陵泉（18次，10.17%）、昆仑（14次，7.91%）、悬钟（12次，6.78%）、承山（11次，6.21%）、秩边（11次，6.21%）、环跳（10次，5.65%）。见表1～3。

2.3.2 腧穴配伍关联分析 对提取出的60个腧穴（主穴）进行关联分析，效用性以支持度和置信度表示。选取支持度≥20%、置信度≥80%的配伍，按支持度降序排列，排前4位的穴组依次为：秩边-环跳（支持度：27.50%，置信度：81.82%）、承山-环跳（支持度：22.50%，置信度：83.33%）、承山-委中（支持度：22.50%，置信度：88.89%）、（承山，委中）-环跳（支持度：20.00%，置信度：81.25%）。以秩边-环跳穴对为例，表示秩边和环跳同时出现在含有环跳处方中的频率为81.82%。见表4。主穴关联规律网络见图12。对提取出的44个腧穴（辨证取穴）进行关联分析，效用性以支持度和置信度表示。选取支持度≥38%、置信度≥80%的配伍，按支持度降序排列，排前4位的穴组依次为：悬钟-委中（支持度：42.86%，置信度：83.33%）、悬钟-阳陵泉（支持度：42.86%，置信度：91.67%）、承山-阳陵泉（支持度：39.29%，置信度：81.82%）、秩边-环跳（支持度：39.29%，置信度：81.82%）。见表5。辨证取穴关联规律网络见图13。

3 讨论

现代生产生活方式的改变及人口老龄化趋势均为LSS发病率逐渐增加的重要原因。北美脊柱学会指南建议保守治疗是在确诊退行性LSS后的首选治疗方式[7]，即通过非手术治疗减轻神经根及马尾神经水肿及炎症反应。针刺疗法是其重要组成部分。

本研究对针刺治疗LSS的临床研究证据分布进行了直观展示，其要点为：LSS病理机制复杂，为临床难治性腰腿疼痛性疾病，针灸治疗兼顾整体与局部调治，甚至能直达病所，其有效性日益受到关注[8]。近年针灸治疗手段趋于多样性，针刺、火针、温针、针刀，或结合手法、牵引、运动康复[9]等，呈综合治疗模式，且须多次治疗干预以积累效应，修复病变组织。

针刺治疗LSS侧重于传统针刺疗法，重视腧穴配伍。本研究基于关联规则对文献主/配穴进行分析，寻找其配伍规律，发现其高频腧穴均位于腰腿部，因LSS临床表现主要为累及下肢的多样神经体征和症状[10]。体现了“腧穴所在，主治所在”的局部取穴思想，主穴配伍关联分析结果显示，支持度最高前4位的穴组依次为：秩边-环跳、承山-环跳、承山-委中、（承山、委中）-环跳。环跳、承山为组方要穴，环跳穴是足少阳胆经经穴，古代针灸医家喜用环跳穴治疗腰痛病[11]，现代研究主要集中在观察该穴对坐骨神经痛的影响，其能下调炎症介质白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α蛋白、脊髓p-Jun激酶和p-c-Jun表达水平，保护神经元细胞，促进神经传导[12-13]。承山穴是足太阳膀胱经经穴，《针灸大成》记载“承山名魚腹，善治腰疼痛”，现代研究表明：承山穴与腰部神经系统支配关系密切，且属腰痛患者的筋膜扳机点之一[14]。配穴配伍关联分析结果显示，支持度最高前4位的穴组依次为：悬钟-委中、悬钟-阳陵泉、承山-阳陵泉、秩边-环跳，均为足太阳膀胱经、足少阳胆经腧穴。LSS在中医里属“腰痛”范畴，《黄帝内经》依据腰痛症状并结合经脉循行，按经络辨证分为7型[15]，尤以足太阳经型和足少阳经型临床最为常见，临床配穴多出自此二经[16]，这与我们分析结果一致。

综上所述，本研究显示现代针刺治疗LSS多依据经络辨证思路，围绕“整体”与“局部”，辨病与辨证原则取穴，并利用针灸优势，从源头上治疗腰腿痛。但本研究仍可从以下方面思考改进：1）证据图制作目前尚缺乏统一规范，本研究首次探索性地应用证据图对针刺治疗LSS的现状进行梳理与展示，存在展示内涵欠广的问题。2）关联规则挖掘了腧穴的组合规律，可进一步增加针刺手法、针刺深度、刺激量等关键因素的挖掘。

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（2020-11-20收稿 本文编辑：张乐杰）