林家坤教授软阳法治疗糖尿病口渴症临床观察*

张耀庭 杨俊瑶 姚晓文 张运萍

“口渴”是糖尿病常见症状，因血糖超过肾糖阈产生渗透性利尿，引发饮水中枢兴奋激起患者渴觉[1,2]；通常经过降低血糖同时补充体液可快速缓解患者口渴症状。但临床诊疗中经常遇到血糖控制达标、血糖谱平稳的糖尿病患者，排查了尿崩症、甲状旁腺功能亢进症、醛固酮增多症等疾病，口渴症状仍明显。现代研究发现糖尿病对唾液分泌和唾液腺具有影响；López-Pintor等[3]对PubMed/MEDLINE、Scopus及Cochrane数据库中1970—2016年所有数据检索分析并作系统回顾后发现，糖尿病患者唾液的量及唾液流率明显低于非糖尿病患者的相应指标；而糖尿病患者人群中的口干症发病率(12.5%～53.5%)也远高于非糖尿病人群的发病率(0～30%)。动物实验研究表明，糖尿病动物模型中唾液腺的形态功能已经发生明显改变如唾液分泌急剧减少、腺体腺泡萎缩、腺体纤维化等[4]。

目前，针对上述糖尿病口干症并无特效现代药物，中医对消渴病口渴治疗多从津液不足、热邪炽盛、水湿为患、瘀血阻滞等病因出发，通过辨证处方治疗临床报道疗效尚可。但现代中医各家学说纷纭，如熊曼琪主张多以脾虚为主、气阴两虚兼有血瘀为主证[5]，林明欣等[6]认为临床上阳气不足的糖尿病患者不在少数，应立足阳主阴从；仝小林[7]主张运用黄连类方治疗以辛开苦降调整脾胃。对于从事一线临床的中医师来说，上述学说多样，单凭个人水平难以掌握并灵活运用，如何以简驭繁，实非易事。林家坤教授作为全国名老中医药专家，长期研究《伤寒杂病论》并提出“仲景治阳三十六法”学说，其中“软阳法”以文蛤散为主方治疗糖尿病口渴症临床疗效突出[8]。为传承、研究名老中医药专家学术经验，本研究先期开展文蛤散协定方治疗2型糖尿病患者口渴症临床疗效评价，为进一步深入研究奠基，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年7月—2021年1月院内分泌专科门诊及住院符合纳入标准的糖尿病患者64例。采取平行对照试验设计，将符合纳入标准的糖尿病口渴患者按抛掷硬币法随机分入治疗组及对照组各32例(本项目已通过伦理委员会审核，患者签署知情同意书)。治疗组患者年龄(45.47±8.73)岁；糖尿病病程(12.62±5.60)年。对照组患者年龄(45.38±8.82)岁；糖尿病病程(12.70±5.55)年。2组患者基线年龄及病程差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准2型糖尿病诊断标准：参考中华医学会糖尿病分会《中国 2 型糖尿病防治指南》(2017年版)[9]。空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；或葡萄糖负荷后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L；或典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体质量下降)加上随机血糖≥11.1 mmol/L。中医证型参照《糖尿病中医防治指南》[10]进行辨证分型。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准者,年龄20～75岁；血糖控制平稳(空腹血糖4.4～7.0 mmol/L,餐后2 h血糖6.2～10.0 mmol/L，糖化血红蛋白≤6.5%)仍感口渴者。②心肺功能及肝肾功能正常，无其他特殊严重疾病者。③患者知情且自愿接受本研究项目，依从性好者。

1.4 排除标准①患有能引起口渴的尿崩症、原发性甲状旁腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、精神性多饮等疾病者。②伴有其他如心衰、呼衰等严重基础疾病的患者。③观察对象依从性较差，不能按照规定治疗方案进行治疗者。④平时服用中药制剂易于胃肠敏感出现腹泻等不适症状患者。

1.5 剔除和脱落标准①不符合纳入标准而被误纳入的病例和虽符合纳入标准而未按试验方案规定治疗的病例，予以剔除。②纳入病例发生严重不良事件，出现并发症等不宜继续接受试验，自行退出的病例，作为脱落处理。

1.6 方法基础治疗：治疗组和对照组按照原降糖方案及药物剂量维持治疗，饮食及运动疗法不变。治疗组：在基础治疗上加服“文蛤散”协定处方加工成的中药浓缩片剂。文蛤散组成：文蛤、葛根、爵床、青钱柳、白茅根、桑叶等。由医院制剂室使用山东烟台慧宝设备制造的中药多功能提取罐、压制机加工成中药浓缩片剂，0.3 g/片。服用方法：每日3次，每次1.5 g，温水冲服。8周为一个疗程，治疗期间不加服其他中药药物。对照组：在基础治疗上口服安慰剂。

1.7 观察指标疗效评价指标：参照《中药新药临床研究指导原则》[11]中的症状分级量化表进行评价：以口渴症状积分为评价指标。口渴症状积分：由患者自己根据24 h的口渴症状对照计分表进行判断及记录，工作人员隔日与患者核实，收集计算患者治疗前后各连续3 d的平均口渴积分作为评价指标，评分标准见表1。其他指标检查：血糖、糖化血红蛋白、血常规、肝肾功能、电解质、血脂、尿常规等。疗效评定标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[12]拟定：痊愈：口渴症状完全消失(口渴症状计分为0分)；显效：口渴症状明显减轻(口渴症状分值1～4分)；有效：口渴症状略减轻(口渴症状分值5～6分)；无效：治疗前后口渴症状无改善或加重(口渴症状分值≥7分)。总有效率=(痊愈+显效)例数/总例数×100%。

表1 口渴日间计分与夜间计分标准

1.8 统计学方法统计分析采用SPSSAU进行分析。各组计数资料采用t检验；总有效率的比较、等级资料采用Ridit检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例脱落治疗结束后，治疗组完成32例病例观察，无脱落病例；对照组完成29例病例观察，3例脱落。

2.2 疗效情况2组患者经8周干预治疗后口渴症状积分显示：治疗组总有效率93.8%，对照组总有效率27.6%。见表2。对2组患者按其疗效分为4个水平(痊愈、显效、有效、无效)，使用SPSSAU进行Ridit分析2组疗效的差异性，2组间疗效差异呈现出统计学意义(Z=5.329,P=0.000)，治疗组(文蛤散)的平均Ridit值(0.678)明显高于对照组(安慰剂)的平均Ridit值(0.283)，治疗组改善糖尿病口渴症疗效明显。见图1、表3。

表2 2组患者疗效比较 (例，%)

表3 2组患者疗效比较

图1 Ridit值箱线图

2.3 治疗前后生化指标2组患者经8周干预治疗后其总胆固醇、三酰甘油差异未见明显统计学意义，而治疗组糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇较对照组差异出现明显统计学意义(P<0.05)，提示糖化血红蛋白和低密度脂蛋白胆固醇均有明显降低。见表4。

表4 2组患者治疗前后HbA1c LDL-C比较 (例，

2.4 证型分布参照《糖尿病中医防治指南》[10]将2组患者辨证分为痰(湿)热互结、热盛伤津、气阴两虚3种证型，从分布图可看出2组证型分布基本相同，以痰(湿)热互结证为主，气阴两虚证次之。见图2。

图2 证型分布条形图

3 讨论

《金匮要略》云:“渴欲饮水不止者，文蛤散主之”“吐后，渴欲饮水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛”。上述经典条文叙述了古代医家张仲景治口渴方法之一，然而通过近代医学文献检索，针对消渴病口渴症的治疗并无采用上法进行临床疗效系统评价的报道。林家坤教授在讲述“软阳法”中提及以文蛤散为主方能有效缓解糖尿病患者的口渴症，且能改善血糖、血脂代谢，与此次临床疗效观察结果一致[8]。文中阐释了糖尿病患者因膏粱厚味，饮食不节，膏粱厚味在体内长年积存要靠阳气推动运化，而阳气长年累月处于绷急张紧状态，日久阳气憔悴功能退化，代谢性疾病甚至心脑血管意外就产生了。文蛤散中文蛤味咸、性微寒，咸能软坚，阳气处于绷紧张急不能舒缓状态，实际上也是一种“坚”的表现，给予文蛤散治疗能软阳气之坚，使绷紧张急的阳气回复到正常的舒缓状态；此外在文蛤散组方中，葛根、青钱柳等现代药理研究均显示具有降糖调脂作用[13,14]。林家坤教授以文蛤散之“软阳”来治疗糖尿病久病阳气之“坚”造成的口渴症，是对张仲景主阳学术思想的生动诠释，值得中医学子传承、思考。