纤维支气管镜灌洗对重症肺炎合并呼吸衰竭呼吸力学指标的影响

张家艳， 魏华华， 范华颖， 杨春茂， 李燕舞

（成都市第三人民医院呼吸与危重症医学科，成都 610031）

重症肺炎（severe pneumonia，SP）包含肺泡炎症等一系列肺部组织炎症性疾病，患者临床表现除常见的呼吸系统症状外，还存在呼吸衰竭以及其他系统明显受累的表现[1-2]。目前常规治疗多采用全身性的抗生素治疗，虽具有一定的效果，但是因该方法难以在局部病灶内部达到合适的药物浓度，导致其效果不够理想[3]。近年来随着临床对于纤维镜技术的深入研究，发现通过纤维气管镜能够较好地直接将抗生素送达局部病灶内部，从而使药物直接发挥治疗作用。同时通过纤维镜的辅助，还可以清除气道分泌物，对于SP 的治疗和诊断均有显著的应用价值[4-5]。为进一步探讨纤维支气管镜灌洗（BAL）的临床价值，本研究选取本院85 例SP 合并呼吸衰竭患者，旨在探讨BAL对该类患者的疗效以及对其呼吸力学指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析成都市第三人民医院2017年3月至2019年4 月诊治的85 例SP 合并呼吸衰竭患者临床资料。纳入标准：1）符合SP 诊断标准[6]；2）经血气分析确诊为Ⅱ型呼吸衰竭；3）患者需进行有创机械通气治疗；4）患者临床资料完整。排除标准：1）合并其他器官或组织严重感染者；2）合并恶性肿瘤者；3）过敏体质、药物禁忌者；4）纤维支气管镜不耐受者。

根据患者治疗方法将其分为研究组45 例和对照组40 例。研究组男性25 例，女性20 例；年龄47～75 岁，平均年龄（60.45±8.34）岁；基础疾病：高血压17 例，糖尿病8 例，脑血管疾病20例。对照组男性22 例，女性18 例；年龄50～80岁，平均年龄（61.48±7.12）岁；基础疾病：高血压15例，糖尿病7 例，脑血管疾病18 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者给予常规综合治疗，包括雾化吸入、吸痰管吸痰、抗感染治疗，并给予维持水电解质平衡、营养支持、机械通气等对症治疗。研究组在对照组的基础上联合BAL 治疗。嘱咐患者在治疗前禁食4～6 h，以5 mL 的2%盐酸利多卡因（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313）进行吸入麻醉。患者取仰卧位，经鼻置入Olympus 纤维支气管镜（苏州德汇西医疗器械有限公司，型号为BF-P20），对气管、支气管等部位逐级进行详细观察，确定病变部位，把纤维支气管镜前端嵌入并固定于感染病变部位的支气管腔内，采集患者痰液标本并送检痰细菌培养，进行药敏实验。若患者气道内存在血凝块或血痂等阻碍吸痰，可通过活检钳取出。将纤维支气管镜前端置于需灌洗肺段支气管开口处，采用无菌灌洗液反复灌洗3 次，每次10～15 mL，总量低于200 mL。无菌灌洗液由150 mg 盐酸氨溴索（上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字H20150469）+0.9%生理盐水制成，并加热至37 ℃。每次灌洗在7～10 kPa 的负压下进行抽吸，以灌洗液呈现无色透明为标准。无菌灌洗液的回收率为40%～60%。治疗期间严密监测患者心电图和血氧饱和度（SpO2）等生命体征，一旦患者期间出现血流低于150 mL·min-1且SpO2低于80%时应立即停止操作并给予吸氧等对症治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 血气参数 采集患者治疗前及治疗3 d后左侧桡动脉血1 mL，采用西门子全自动血气分析仪（上海涵飞医疗器械有限公司，型号RAPIDLab 348EX）检测动脉血氧/二氧化碳分压（PaO2/PaCO2），并记录氧合指数（PaO2/FiO2）。

1.3.2 血清炎性因子 血液采集时间同上，采用全自动生化分析仪（德国罗氏诊断公司，型号为cobas c311）检测患者血清C 反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平，另采用酶联免疫吸附法检测患者可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）水平，试剂由上海信裕生物科技有限公司提供。

1.3.3 呼吸力学指标 采集患者治疗前以及治疗3 d 后的动脉血，采用NICO 呼吸力学监测系统检测动态顺应性（Cdyn）、呼吸做功（WOB）以及吸气阻力（RAW）。

1.3.4 不良反应 观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.4 治疗效果

疗效评估标准参照文献[7]。显效：患者症状基本消失，实验室检查、呼吸功能基本恢复正常；好转：症状明显缓解，相关检查和呼吸功能明显改善；无效：症状、相关检查和呼吸功能与治疗前相比均无明显变化。有效率（%）=（显效例数+好转例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续性校正χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

研究组治疗总有效率（95.56%）高于对照组（80.00%）（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较［例（%）］

2.2 两组患者血气参数比较

治疗前两组患者血气参数各指标差异均无统计学意义（P 均＞0.05），治疗后研究组患者PaCO2水平低于对照组，其余指标水平均高于对照组（P 均＜0.05），见表2。

表2 两组患者血气参数比较（±s，mmHg）

表2 两组患者血气参数比较（±s，mmHg）

与同组治疗前比较*P＜0.05。

组别 n PaO2 PaCO2 PaO2/FiO2治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 45 50.12±7.26 80.14±8.01* 57.78±7.35 37.50±3.42* 265.41±32.33 348.74±30.18*对照组 40 49.71±6.98 75.62±7.53* 60.18±8.33 40.08±4.46* 258.87±29.44 315.15±35.23*t 值 0.265 2.671 1.411 3.011 0.971 4.734 P 值 0.792 0.009 0.162 0.003 0.335 ＜0.001

2.3 两组患者血清炎性因子水平比较

治疗前两组患者血清炎性因子水平差异均无统计学意义（P 均＞0.05），治疗后研究组患者各指标水平均低于对照组（P 均＜0.05），见表3。

表3 两组患者血清炎性因子水平比较（±s）

表3 两组患者血清炎性因子水平比较（±s）

与同组治疗前比较*P＜0.05。

组别 n CRP/（mg·L-1） PCT/（μg·L-1） sTREM-1/（ng·L-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 45 75.47±20.12 19.97±6.34* 10.08±3.45 2.31±1.02* 44.48±13.02 15.54±4.32*对照组 40 78.84±18.03 24.47±8.19* 11.25±5.33 3.56±1.35* 43.32±12.12 20.08±3.98*t 值 0.809 2.849 1.214 4.848 0.423 5.018 P 值 0.421 0.006 0.228 ＜0.001 0.673 ＜0.001

2.4 两组患者呼吸力学指标比较

治疗前两组Cdyn、WOB 及RAW 水平差异均无统计学意义（P 均＞0.05），治疗后研究组患者各指标水平均低于对照组（P 均＜0.05），见表4。

表4 两组患者呼吸力学指标比较（±s）

表4 两组患者呼吸力学指标比较（±s）

与同组治疗前比较*P＜0.05。

组别 n Cdyn/（mL/cmH2O） WOB/（J·L-1） RAW/［cmH2O（L·S）-1］治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 45 22.15±4.68 30.34±5.32* 0.97±0.25 0.55±0.12* 15.79±3.36 9.84±2.23*对照组 40 21.08±4.23 34.48±4.85* 0.92±0.21 0.68±0.16* 16.29±3.21 11.45±2.64*t 值 1.101 3.732 0.991 4.266 0.699 3.047 P 值 0.274 ＜0.001 0.324 ＜0.001 0.486 0.003

2.5 两组患者治疗期间不良反应发生情况

两组患者均未见严重不良反应，但研究组患者有2 例接受治疗过程中心率增快，予增加吸氧浓度、暂停灌洗治疗后即恢复正常。

3 讨论

呼吸衰竭是SP 的常见并发症，会导致患者出现胸闷、气促、呼吸困难等症状，严重者可危及生命[8-9]。目前治疗SP 伴呼吸衰竭患者主要以清除气道分泌物、改善通气能力，并且减轻机体感染为主要目的[10]。当前常规治疗方法是应用全身抗生素治疗，但大量临床实践显示，SP 患者呼吸道大多存在较多的炎症分泌物，严重影响其通气的顺畅程度，进而对机体的多种屏障组织造成一定程度的影响，导致抗生素在病灶内的作用浓度不够，无法较好地缓解患者症状[11-12]。因此寻找更为有效的治疗方法是目前临床研究热点。

本研究将BAL 治疗应用于SP 合并呼吸衰竭患者治疗中，旨在进一步探讨其应用价值。肺部作为呼吸器官，SP 的发生会造成患者肺泡氧合功能损害，增加呼吸阻力以及呼吸肌做功，降低肺脏顺应性，从而影响患者呼吸功能的正常进行[13]。血气参数是临床判断呼吸衰竭最客观的指标[14]，而呼吸力学指标是评价呼吸功能的客观指标[15]，本研究结果显示，治疗前两组患者血气参数以及呼吸力学各指标差异均无统计学意义，治疗后研究组患者PaCO2、WOB 和RAW 水平均低于对照组，其余指标水平均高于对照组，提示BAL治疗可改善SP 合并呼吸衰竭患者呼吸功能以及血气指标。究其原因，BAL 技术相比于常规治疗，首先纤维镜可以帮助医师在直视下清除肺部以及呼吸道的分泌物，从而促进患者肺部换气功能的恢复，进而对病灶部位缺血缺氧的状态有所改善，促进其血液循环[16]；在分泌物清除后可以通过痰检、药敏实验等结果给予恰当的抗生素治疗，从而使治疗方案更具有针对性，效果更好。

炎性反应在SP 的发生发展中具有重要作用，反应失调会导致肺泡内炎性因子水平急剧升高，其中CRP 是反映机体急性感染的指标，在临床肺炎的诊断中具有重要的辅助作用[17]；PCT 的生物效应包括抗炎以及保护作用，当机体发生细菌感染时，甲状腺外各种组织会刺激并增加PCT水平；sTREM-1 是近年来临床新发现的炎性因子，可直接参与肺泡局部介导的炎性反应[18]。本研究结果显示，治疗前两组上述血清炎性因子水平差异均无统计学意义，治疗后研究组患者各指标水平均低于对照组，提示BAL 治疗可减轻患者炎性反应。此外，本研究还表明，研究组治疗效果优于对照组，同时研究组不良反应对症处理后即可恢复，与既往类似研究[19]一致，提示BAL 治疗效果更好，安全性更高，可能与药敏实验可以更好地优化抗生素治疗方案，给予恰当的用药剂量有关。

综上所述，BAL 治疗SP 合并呼吸衰竭患者疗效好、安全性高，可改善患者通气呼吸功能以及血气指标，减轻患者炎性反应以及心功能损伤。但本研究选取样本量有限，且多针对近期疗效，下一步拟扩大样本量，对远期疗效作进一步深入研究。