DAA 全髋关节置换术术前准备改良方法的临床应用

彭云川，罗 婷，漆 琳，马红兵

（成都市第二人民医院骨外科，成都 610000）

随着临床手术技术的进步，直接前方入路（direct anterior approach，DAA）进行全髋关节置换术被越来越多的临床医生认可〔1〕。DAA 全髋关节置换术具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、住院时间短、术后髋关节功能恢复快、并发症少、术后髋关节脱位风险低等优点〔1-2〕，但会面临体位摆放困难、手术消毒区域面积过大、需要2 名助手同时帮忙抬高下肢、消毒时间过长、无谓增加麻醉时间等问题，且体位摆放不好将直接影响术中操作，这些术前准备工作是制约该术式发展的主要原因〔3〕。成都市第二人民医院骨外科自2020 年1 月起，尝试采用改良后DAA 体位摆放及消毒方法进行全髋关节置换，同时部分患者仍然采用传统DAA 手术消毒和体位摆放模式进行全髋关节置换。现回顾性分析患者的临床资料，从手术体位摆放、消毒区域范围、手术时间及Harris 评分等方面，比较改良后DAA 与传统DAA 间的差异，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2020 年1 月至2020年11 月在成都市第二人民医院骨外科完成DAA初次全髋关节置换术54 例患者的临床资料，其中，采用改良后DAA 术式者纳入改良组（n=28），采用传统DAA 术式者纳入传统组（n=26）。改良组平均年龄（73.12±0.16）岁，传统组平均年龄（71.92±0.48）岁，二者比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①未接受过全髋关节置换术治疗者；②髋部骨性结构未见严重畸形者；③体质指数（BMI）＜40 kg/m2者；④无严重心脑血管疾病者。排除标准：①BMI≥40 kg/m2者；②严重骨质疏松症者；③髋关节感染者；④髋臼重度发育不良（CroweⅢ、Ⅳ型）者。

1.2 体位摆放及手术消毒区域传统DAA 手术体位：患者取平卧位，导尿，留置导尿管，会阴区使用大号敷贴覆盖粘牢，手术薄膜加固敷贴边缘，以免消毒碘附浸湿敷贴，患侧上肢肩、肘关节前屈90°，由绷带固定于麻醉架上〔4〕。传统DAA 术式消毒：体位摆好后对术者剑突以下腹部、会阴区、双侧髋部、大腿及小腿踝关节以上区域进行消毒，2 名助手分别抬高患者左右腿，再由另1 名助手进行消毒；术区反复消毒3 遍后开始铺无菌治疗巾、无菌手术单。双足未消毒区域及小腿则使用无菌治疗巾包裹并用绷带包扎裹紧，允许术中将患肢置于健侧肢体下方并内收，以利于股骨侧的显露〔4-5〕。改良后DAA 手术体位：患者体位仍取平卧位，导尿，留置导尿管，会阴区使用大号敷贴覆盖粘牢，手术薄膜加固敷贴边缘，以免消毒碘附浸湿敷贴，但患者的患侧上肢紧贴胸部，由手术室专用束缚带稳妥固定于胸前，以股骨大转子横断面为轴线调整手术床，使双髋关节处于后伸30°状态，在健侧加支手架，使健侧肢体可以外展，外展范围30°～45°，便于术中给患肢提供内收活动空间。改良后DAA 术式消毒：消毒区域为剑突下患侧腹部区域、会阴区、患侧髋部、患肢踝关节以上平面，操作由1 名助手抬高患肢，1名助手进行消毒，健侧肢体无须消毒，患肢踝关节以下未消毒的区域使用无菌治疗巾包裹并用绷带包扎裹紧，避免术中脱落致使未消毒区域污染手术区域。

1.3 术中操作传统DAA：手术暴露髋关节囊后，倒“H”形切开关节囊，显露髋臼、股骨，股骨采取两道截骨，第一道截骨完成后距其远端1 cm 处作第二道截骨，纵向牵引患肢取出截骨块、扩髓、试模、植入股骨柄假体入髓腔、安装球头，最后行髋关节复位，修复关节囊，逐层关闭切口〔2，5〕。改良后DAA：于髂前上棘外侧两横指处开始向远端作一7～8 cm切口，倒“H”形切开髋关节囊并采取两道截骨，髋臼打磨至合适大小，试模后放入髋臼假体，必要时使用2 枚螺钉固定臼杯，然后放入内衬。对于股骨侧的处理，因改良后体位摆放已为患肢内收预留出了足够的空间，此时患肢内收、外旋位容易轻松获得，骨钩置于股骨颈截骨面并向上提起股骨近端，在股骨小转子及大转子尖处各置入一把霍夫曼拉钩，股骨小转子处的拉钩将股骨近端向外推，避免股骨扩髓时扩髓手柄撞击髂前下棘；另一把拉钩置于大转子外侧臀中肌附着点深部，将拉钩手柄向下压使股骨近端从切口深部逐渐抬高并显露。股骨近端用带偏心的扩髓手柄依次进行股骨髓腔开口、扩髓、试模、植入股骨柄假体入髓腔、安装球头，最后行关节复位、脉冲冲洗、止血，依次缝合关节囊、深筋膜、浅筋膜、皮下、皮肤。

1.4 统计分析患者全身麻醉成功后，开始使用手术室计时器记录。记录内容包括患者体位摆放、会阴区准备、术区消毒、手术铺巾等术前准备时间和手术操作时间，根据体表分区九分估算法估算消毒面积；使用Harris 髋关节功能评分标准记录患者术前、术后Harris 评分。采用SPSS 18.0 软件对数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，使用t 检验对两组患者的术前准备时间、手术时间、消毒面积及Harris 评分进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的术前准备时间和消毒面积比较差异有统计学意义（P＜0.05），改良组用时更短，消毒面积更小；两组患者的手术时间用时较为接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术前Harris 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后2 周和术后3 个月，改良组Harris 评分均高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术前准备时间、手术时间、消毒面积及Harris 评分比较（±s）

表1 两组患者术前准备时间、手术时间、消毒面积及Harris 评分比较（±s）

注：与传统组比较*P＜0.05。

组别 术前准备时间/min 手术时间/min 消毒面积/cm2 Harris 评分/分术前 术后2 周 术后3 个月传统组（n=26） 24.26±5.64 70.56±8.45 66.50±4.13 57.08±4.02 63.07±3.26 81.10±2.45改良组（n=28） 15.11±2.75* 68.24±7.36 47.75±3.36* 58.70±4.69 67.58±2.89* 88.97±3.01*

3 讨论

DAA 全髋关节置换术已被大多数临床骨科医师所接受，并成为髋关节疾病手术治疗的传统手术模式。DAA 入路经肌肉间隙进入，无需切断任何肌肉，无需剥离臀中肌、臀小肌附着点，不损伤肌肉、神经，极大地降低了手术带来的副损伤〔5〕。该术式具有术中出血量少、术后恢复快、髋关节功能恢复效果好、术后髋关节脱位风险小等优点〔1〕。但传统DAA 术式存在术前准备耗时长、需进行患者肢体搬动等问题，如何进一步简化术前准备的烦琐流程，减少患者体位搬动是手术医生迫切需要解决的问题。通过不断的实践探索，本研究对传统DAA 全髋关节置换术的术前准备进行改良，结果显示，改良组术前准备时间少于传统组、消毒面积小于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在术后2 周和术后3 个月，改良组Harris 评分均高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间较为接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，改良后DAA 全髋关节置换术术前准备耗时短，不增加手术时间和难度，同时，能有效减少术区消毒面积，从而节约时间，减少不必要的麻醉时长。

众所周知，DAA 显露和股骨侧的准备是该手术的难点和要点〔5〕，改良组在患者全身麻醉后的体位摆放过程中，充分利用手术室设备，利用手术床的调节功能和支手架作用，增加手术床有效面积，能够尽量外展健侧下肢，预留术中患肢内收空间，避免了传统术式中需抬起健侧下肢再内收患肢的问题，减少了健侧肢体的消毒面积。改良后患侧上肢无须肩关节内旋前屈和肘关节前屈固定于麻醉架，只需将患侧上肢紧贴胸腹部约束即可，既扩展了手术操作空间，又节约了手术准备时间，能够轻松解决显露与股骨侧准备的困难，充分体现了DAA 手术的优势，与传统术式比较，术后患者髋关节功能恢复更快，康复时间更短〔6〕。

综上所述，改良后DAA 全髋关节置换术在传统DAA 手术方法的基础上减少术区消毒面积、缩短手术准备时间、减少麻醉时长、降低麻醉风险、有利于患者术后髋关节功能快速康复，具有临床推广应用价值。