腰椎后路内固定融合术术后早期切口深部感染的治疗分析

胡建华，胡 琪，高国玺，连星烨，杨 召，张 超*

（1.云南省第一人民医院骨科，昆明 650032；2.云南省数字骨科重点实验室，昆明 650032）

腰椎后路内固定融合术常应用在腰椎病变、骨折、肿瘤及畸形等疾病中，其特点是能立刻实现稳定的固定、矫正畸形，促进患者早期进行功能锻炼等，然而其存在一定的风险，如内固定器断裂、神经损伤、切口感染等〔1〕。腰椎后路内固定融合术术后发生早期深部感染的概率较低，如果植入内固定后早期发生切口深部感染，治疗将面临诸多困难〔2〕。本研究回顾性分析云南省第一人民医院骨科2010年1 月至2018 年12 月行腰椎后路内固定融合术患者的病例资料，进行疗效分析和术后早期手术切口深部感染危险因素分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料收集云南省第一人民医院骨科2010 年1 月至2018 年12 月行腰椎后路内固定融合术患者1 492 例的病例资料，其中，腰椎退行性病变1 193 例，骨折198 例，畸形7 例，转移性肿瘤94例。记录所有患者术前情况（营养情况、合并症情况、用药情况和手术情况）、术中情况（出血情况、手术时间、融合节段）、术后情况（生命体征、手术切口情况、血常规等实验室检查）。患者术后21 d 内发生的感染均属于早期感染，诊断依据主要包括临床表现、实验室检查，分泌物细菌培养阳性结果。根据是否发生感染的情况将患者分为非感染组（n=1 481）和感染组（n=11），非感染组：男性696 例，女性785例，年龄11～82 岁，平均年龄（62.5±11.7）岁；感染组：男性6 例，女性5 例，年龄28～72 岁，平均年龄（55.5±16.3）岁。

1.2 感染风险因素评估（RFS）共明确11 项可能导致感染的因素，分别为术前口服激素、使用免疫制剂、基础疾病（高血压、糖尿病等）、营养功能障碍、二次手术、长期吸烟（吸烟时间≥5 年，吸烟量超过1 包/d）、以往有过感染经历、类风湿性关节炎、肥胖、手术时间超过6 h、术中出血量超过1 200 mL。每个因素记1 分，累计积分后评估患者情况。

1.3 治疗方法取术前分泌物、术中切口深部分泌物及组织行细菌培养。早期感染患者一旦明确诊断，立刻对内固定及周围组织彻底清创，清除积脓及炎症肉芽组织直到渗血良好的健康组织，用大量碘附和0.9%氯化钠溶液多次冲洗。冲洗后更换无菌手套和手术器械，于椎板两侧各放置一负压引流管和冲洗管，术后0.9%氯化钠溶液持续冲洗，每隔3 d进行1 次分泌物培养，连续3 次培养结果阴性可停止冲洗，如无明显引流液则于2～3 d 后拔除引流管。感染者术后切口内有大量积脓形成，感染清创后，切口行闭式冲洗引流治疗。见图1。

图1 腰椎后路内固定融合术术后感染者切口积脓形成及引流治疗图

1.4 统计分析两组患者的RFS 用（±s）表示，使用SPSS 11.0 软件进行秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点感染组发生早期切口深部感染的时间为术后5～21 d（平均9.5 d）。临床表现主要为发热（或体温暂时降低后又升高），腰部疼痛更加明显，难以平卧，伤口周围红肿热痛，局部皮温高，炎性渗出增多同时合并大量脓性分泌物。实验室检查结果显示：白细胞计数升高（高于10×109个/L）、中性粒细胞百分比在0.74%～0.92%之间、C 反应蛋白（CRP）为32～186 mg/L。细菌培养发现感染表面葡萄球菌5 例，金黄色葡萄球菌2 例，同时感染表面葡萄球菌及阴沟杆菌1 例，同时感染金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌1 例，未培养出细菌2 例。非感染组患者RFS 为（0.78±0.55）分，感染组患者RFS 为（2.64±0.24）分，差异有统计学意义（P=0.032＜0.05）。

2.2 治疗结果患者经过彻底清创、闭式冲洗引流联合应用抗菌药物后治愈6 例；手术切口感染并发颅内感染最终死亡1 例；术前长时间口服激素，且RFS＞3 分，经过闭式冲洗引流联合应用抗菌药物后取出内固定器，感染得到治愈2 例；早期感染治愈而远期感染再复发，取出内固定器，感染得到治愈2例。剔除死亡病例，其余10 例患者经过1～6 年随访，未发现感染复发。

3 讨论

3.1 腰椎后路内固定融合术术后早期发生深部感染的原因分析腰椎后路内固定融合术早期深部感染是术后非常严重的手术并发症之一，与迟发感染对比，由于牵涉到是否及时取出内固定器、如何在取出内固定器后保证腰椎功能不受损等问题，使得在处理过程中难以抉择〔1，3-5〕。腰椎后路内固定融合术术后早期发生深部组织感染的原因复杂，主要原因是患者自身和手术过程两方面，其中，患者自身方面的原因有：基础疾病、长时间口服激素史、既往器官反复感染史、吸烟、多次同一部位手术史等；手术方面的原因主要是手术用时长和术中出血量大等〔6-7〕。

3.2 腰椎后路内固定融合术术后早期深部感染的治疗腰椎后路内固定融合术术后早期深部感染的诊断一经明确，应尽早彻底清创，清创时要把脓液、炎性渗出及坏死的肌肉组织等清除直到渗血良好的健康组织，然后用大量碘附及0.9%氯化钠溶液反复冲洗，最后更换无菌手套、手术器械和手术铺单，分别于椎板两边各放置一引流管和冲洗管，术后用阿米卡星0.9%氯化钠溶液持续冲洗〔3，5〕。早期感染因细菌和内固定器间尚未形成稳定的感染性生物膜，因此可以经过彻底清创和持续冲洗使内固定器表面的细菌随0.9%氯化钠溶液冲出体外，防止细菌在内固定器表面形成生物膜，从而达到不取出内固定器也能治愈感染的目标〔4〕。彻底清创后，患者卧床休息，静脉滴注广谱抗生素，根据细菌培养和药敏试验结果应用敏感抗生素。

术前长时间口服激素且RFS＞3 分的患者，为达到彻底控制感染的目的，应该在清创结束时就取出内固定器。感染组中有2 例长时间口服激素的患者，RFS 分别为4 分和5 分，发现深部感染后及早行清创处理，并于清创结束的同时取出内固定器，植入引流管后持续冲洗，术后应用广谱抗生素暂时控制感染，随访期间均未再次感染。腰椎后路内固定融合术术后早期发生感染的患者一经诊断应尽早彻底清创、持续冲洗并予以广谱和敏感抗生素，治愈感染的同时还能避免严重并发症的发生〔8-9〕。

综上所述，腰椎后路内固定融合术术后早期发生手术切口深部感染的可能性较小，术前注重对患者感染因素评估并做出相应的预防措施，可以减少早期感染的发生〔10〕。对于早期发生深部感染的患者需彻底清创联合持续冲洗引流并予以抗生素处理，这样能有效治愈感染。针对长时间口服激素且RFS＞3 分的患者，必须在清创结束时取出内固定器，这样能确保在治愈感染的同时避免严重并发症的发生。