剖宫产分娩时机对瘢痕憩室发病的影响分析

谢宇，罗誉川，李晶，王洁

剖宫产瘢痕憩室(cesarean scar divertieulum，CSD)是剖宫产术后远期并发症之一。随着剖宫产率增高及诊断技术的进步，CSD的诊断病例不断上升。资料显示，正常体检人群中，既往有剖宫产手术史者CSD发生率为19.4%～88.0%；在异常子宫出血人群中CSD高达82.6%～88.0%[1]，Antila等[2]观察401例剖宫产术后1年患者的资料发现，非经期阴道出血CSD达20%。CSD发生机制尚不明确，可能与剖宫产切口位置、切口的缝合、是否存在感染、剖宫产次数等有关，切口缝合材料及切口局部异物排斥反应等因素均影响子宫切口的愈合[3]，孕期体质量增加≥20 kg也是CSD形成的独立危险因素[4]。本研究旨在探讨产程中不同时期行剖宫产术分娩妇女在产后发生CSD的情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2017年12月于深圳市龙华区人民医院行剖宫产术分娩的妇女，纳入标准：规律产前检查、首次剖宫产分娩、妊娠足月单胎，孕期体质量增加≤20 kg、无妊娠合并症及并发症、剖宫产术中子宫切口缝合方式相同、副主任医师手术操作、于产后2年来院行阴道三维彩色超声检查、病例资料完整。根据产程时期分为临产前组102例、临产后宫口开大≤4.0 cm组(临产早期组)88例、宫口开大>4.0 cm组(临产晚期组)62例，3组妇女的年龄、孕次、产次等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

1.2 剖宫产手术子宫肌层缝合

所有患者均采用爱惜康股份有限公司生产的“1”号可吸收缝线(商品名VICRYL Plus)双层连续缝合子宫肌层[5]，即第一层连续缝合子宫内2/3肌层，第二层连续缝合子宫外2/3肌层及浆膜层。

表1 3组妇女一般情况比较

1.3 方法

采用美国GE公司生产的GE voluson E10彩色超声仪器，月经周期第6～8天经阴道三维彩超检查，子宫矢状面显示宫腔下段黏膜层不完整，肌层不连续，部分或全部缺失，可见一低回声三角形或泪滴形等不同形状液性暗区与宫腔相连，子宫肌层血流分布正常，诊断为CSD[6]；有CSD者测量憩室三切面径线取平均值即为CSD大小。

表2 3组妇女CSD发生情况及CSD患者术后月经改变情况比较

比较3组妇女CSD发生率、有CSD女性CSD大小及月经改变(包括月经期延长或月经淋漓不净、经间期不规则阴道出血等)情况。

1.4 统计学方法

2 结果

共纳入符合条件的妇女252例，有CSD形成的患者108例(42.9%)。3组妇女CSD发生率比较，差异有统计学意义(χ2=28.590,P<0.001)。3组CSD大小比较，差异无统计学意义(F=0.047，P=0.954);CSD患者术后月经改变者(包括经期延长或月经淋漓不净、经间期不规则阴道出血等)3组间比较差异无统计学意义(χ2=0.041，P=0.980)，详见表2。有月经改变的CSD患者憩室大小5.41(5.123～5.704)mm与无月经改变的4.55(4.076～5.015)mm比较，差异有统计学意义(P=0.002，Z=-3.071)。

3 讨论

CSD是剖宫产术后子宫下段切口位置愈合缺陷或不良出现的突向子宫浆膜层的凹陷，有症状的患者表现为经期延长、经间期出血、痛经、性交出血、不孕等，严重者瘢痕妊娠，甚至引起子宫破裂而死亡[7-8]。学者认为CSD的发病机制可能与子宫切口位置、子宫切口缝合方法及对合层次、多次剖宫产史、感染、切口部位子宫内膜异位症、腺肌病、子宫后位等因素有关[9-10]。

本研究显示，临产前、临产早期(宫口开大≤4.0 cm)、临产晚期(宫口开大>4.0 cm)行剖宫产手术者，CSD形成率差异有统计学意义。临产早期组CSD的发生率低于临产前组、临产晚期组，差异有统计学意义，临产前组CSD的发生率低于临产晚期组，但差异无统计学意义，说明临产早期组CSD发生率最低，临产前组发生率次之，临产晚期组CSD发生率最高。分析其原因可能为：临产前行剖宫产者，宫口未开，子宫下段未形成或形成不充分，手术中子宫切口位置易选择过高，其切口上缘可达宫体部，其肌层厚、短，而下缘位于子宫下段，肌层薄、长，缝合时很难按解剖结构整齐对合，上下缘组织结构不同，肌肉张力不同，收缩强度存在差异，复旧程度亦不同步，使切口上下缘难以恢复正常的解剖结构，由于宫口未开，术后恶露不易排出，宫腔压力增加，易出现子宫切口愈合不良，形成CSD[11-13]。临产早期剖宫产时，子宫下段形成比较充分，胎先露的位置一般未深入骨盆，易选择子宫下段切口，子宫切口局限于子宫下段，切口上下缘组织结构和厚度相同，亦不是子宫收缩的主要部位，更易愈合[14]。Vikhareva等[15]认为，CSD的发生率随着产程的持续时间和宫颈扩张程度而增加，规律宫缩5 h、剖宫产切口位置较低、接近宫颈组织学内口是憩室形成的高危因素。随着产程的进展，胎先露部逐渐下降，并在宫口开大4～6 cm后快速下降[16]，此时子宫下段拉伸过长，为了避免子宫切口的裂伤，易选择接近子宫颈内口处，而子宫颈内口肌性纤维组织少，血运较差，愈合能力较子宫峡部或体部差，易形成憩室[17]。子宫切口过低，同时易合并感染，切口愈合不良，导致CSD；另外由于子宫下段较窄，临产后组织水肿、酥脆、易撕裂，若同时合并感染，切口不易愈合，导致CSD的形成[7]。可见不适宜的剖宫产切口位置与CSD形成密切相关。

文献报道，CSD局部凹陷、肌层缺损，形成的腔室易有积血积液、并继发感染[18]；缺损处子宫内膜生长与宫腔其它部位内膜不同步[12]；局部肌层缺损导致子宫收缩不良[19]；子宫切口局部血管增生等导致月经期延长及经间期异常 子宫出血[20]。Bij等[21]认为，与无临床症状的CSD患者相比，具有经期延长和点滴出血的患者子宫下段缺损的范围和程度更明显。研究发现，CSD容积大小与月经淋漓不尽相关[22]，兰莉等[23]亦证明CSD容积的大小是异常子宫出血的危险因素；但薛璐洁等[24]报道，CSD引起经期延长症状与缺损深度无关。本研究显示，CSD有月经改变者憩室大小为5.41(5.123～5.704)mm，与无月经改变者的4.55(4.076～5.015)mm比较，差异有统计学意义，但CSD平均直径及月经改变的发生率3组间差异无统计学意义。本研究未涉及憩室局部组织改变的情况，有待进一步深入研究。

总之，CSD是剖宫产术后远期并发症之一，异常子宫出血是CSD术后主要远期并发症之一，明显影响患者的生活质量。临产后宫口开大≤4.0 cm行剖宫产术分娩女性，CSD形成率最低，建议剖宫产术前充分评估手术风险及手术时机，尽可能减少临产前、特别是临产晚期行剖宫产术，以降低CSD的发生率。CSD患者憩室大小及月经异常情况与产程中不同时间行剖宫产术无关；CSD患者中，有月经异常的患者比无月经改变者憩室相对更大。