辅助生殖后宫内合并宫颈妊娠出血患者1例病例报告及讨论

曾敏慧，冯淑英，杨冬梓*

1 主持人

中山大学孙逸仙纪念医院普通妇科冯淑英副主任医师

2 病例汇报人

中山大学孙逸仙纪念医院生殖内分泌专科曾敏慧主治医师

3 病例摘要

患者，女，27岁，主因“体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)术后27 d，阴道出血1 d”于2020-04-22入院，患者2020-3-26于我院生殖中心行IVF-ET术，移植冷冻胚胎2枚，2020-04-21无明显诱因下出现阴道流血、量少、无腹痛，遂至当地医院就诊，超声检查提示：宫内早孕，胚胎存活；另一孕囊位于宫颈管，靠近宫颈外口，内见心管搏动。遂转至我院急诊就诊，2020-04-22我院彩超提示(见图1)：妊娠6+4周(按囊胚放置时间2020-03-26算)，宫内妊娠(6+3周)合并宫颈妊娠(5+6周)，孕囊上段至子宫下段丰富条状血流信号。既往月经规则，14岁初潮，5～6 d/29 d，末次月经：2019-12-31，G1P0A0。既往史：2020年1月我院行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，术中见宫腔后壁息肉状赘生物约1 cm，予电凝环切除。查体：生命体征平稳，外阴：正常女性外观，阴毛呈女性分布；阴道：通畅，见暗红色血块约3 cm×2 cm，擦拭后见宫颈常大，闭合，可见少许持续渗血；子宫：后位，稍大，表面光滑，无明显压痛，活动好；双侧附件区：未扪及明显包块，无明显压痛。入院诊断：1、早期妊娠(宫内妊娠合并宫颈管妊娠);2、IVF-ET术后;3、内膜息肉切除术后。

入院后完善相关检查，查血常规血色素115 g/L，充分评估后考虑急诊行“超声监测下宫颈管妊娠物清除术”手术治疗，将病情及手术方式告知患者及家属，做好

图1 彩超提示宫内妊娠(左图箭头所指)及宫颈妊娠(右图箭头所指)

术前备血、麻醉，以及子宫动脉栓塞等相关准备。术中在超声监测下，可见宫颈孕囊周围丰富血流信号，予7号吸管在负压400 mmHg下吸出宫颈妊娠物，见绒毛及蜕膜组织共约5 g送病理检查，术后病理见绒毛及血块，出血约10 mL。术中密切监测血压、脉搏等生命体征。术后阴道检查，穿刺部位无出血，术毕。术后予止血、抑制宫缩及抗生素预防感染处理，重点观察生命体征、阴道出血、腹痛情况。

术后第1天，患者少量阴道流血约10 mL，轻度腹痛，2020-04-23孕酮：33.14 ug/L，人绒毛膜促性腺激素：96 722.86 IU/L。血细胞分析(静脉血)：红细胞计数 3.77×1012/L，血红蛋白102 g/L。2020-04-23妇科B超：6+5周(按IVF-ET计)宫内早孕,胚芽大小相当于孕6+4周，双附件区未见明显异常包块。2020-04-26人绒毛膜促性腺激素：120 773.35 IU/L。2020-04-29孕酮：37.03 ug/L，人绒毛膜促性腺激素：135 293.08 IU/L。2020-04-29妇科B超：7+3周(按IVF-ET计)宫内早孕,胚芽大小相当于孕7+3周；宫颈内异常回声，结合病史考虑术后积血并积血块可能。患者无阴道流血、腹痛不适，予办理出院。出院后定期影像学超声复查未见积血增大，定期产科密切监测，产检唐氏筛查、NT、大排畸等均提示正常，孕期未诉阴道流血，孕40+6周足月单胎活产。

4 多学科讨论

曾敏慧(生殖内分泌专科主治医师)：宫颈妊娠，指受精卵在宫颈管内着床和发育，其发病率低，约为1/18 000，症状主要是阴道流血。复合妊娠指的是宫内妊娠合并异位妊娠，自然情况下其发生更为罕见。但随着辅助生殖技术的应用增多和各种原因导致的宫颈损伤，复合妊娠中的宫内合并宫颈妊娠的发病率有所增高，需要更加谨慎地处理保存珍贵的宫内胎儿[1]。我院鼓励多学科协同诊治，采用超声全程监测，包括术前、负压吸宫术清除宫颈妊娠囊、术后随访，早确诊、早治疗，成功诊治1例宫内合并宫颈妊娠出血患者，得到良好的妊娠结局。

张莘(超声科主治医师)：宫颈合并宫内妊娠的复合妊娠较为罕见，大出血发生率极低但极其凶险，临床上准确且及早的诊断对避免大出血极其重要，阴道彩超对其诊断准确率约为87.5%[2]，通过影像学超声结合彩色多普勒血流显像来提示滋养层在宫颈间质的浸润情况，以及孕囊周围血流情况，以此进行早期诊断，为临床及时果断选择正确的治疗，对保存患者生育力及生命极重要[3]。目前国内报道的治疗方法主要有：MTX注射、子宫动脉栓塞、宫腔镜下宫颈妊娠物清除术和超声引导下局部抽吸术[4-5]，由于考虑保留宫内妊娠，如何采取安全有效的治疗方式处理宫颈妊娠，以达到中止宫颈妊娠而继续宫内妊娠获得活婴的目标最为关键，截至手术进行前，国内尚无报道超声引导下负压直接行妊娠物清除术。术中全程进行彩超监测引导，因宫颈位置较低，需要有经验的超声医生和手术医生密切配合，同时注意阴道出血情况，及时进行抢救准备。

冯淑英(普通妇科副主任医师)：停经后阴道流血这一临床表现缺乏特异性，综合该患者病史及超声检查结果，目前宫内合并宫颈管妊娠，诊断明确。若无合并出血，可考虑行超声引导下减胎术，往宫颈管胚囊内注射氯化钾，可保存宫内胚胎。但是患者出血较多，且宫颈内妊娠物已形成孕囊胚芽，孕囊位置血运丰富，若患者及其家属不强烈要求保留宫内妊娠，则可予吸刮术，先清除宫颈管妊娠，再行宫内吸宫术处理，若出血多，需注意止血，必要时予宫腔镜器械电凝止血。但患者现阴道持续出血，且强烈要求保留宫内妊娠，考虑宫颈管妊娠胚胎所致出血，若单纯进行杀胚，则无法止血。本例患者行超声引导下负压吸刮宫颈管妊娠物，保留宫内妊娠，术中需注意吸引管进入宫腔内的深度，防止吸引头进入宫腔中上段。需告知患者及家属相关风险，术中可能出血较多，术中、术后可能宫缩异常，极有可能出现术后宫内流产、胚胎停育等风险，亦不能排除术后宫颈妊娠物着床位置出血，并持续出血，发生宫内感染可能，必要时需行宫内妊娠清除处理，甚至需要子宫动脉栓塞止血或子宫切除。

杨冬梓(生殖内分泌专科主任医师)：该患者是IVF-ET术后，妊娠来之不易，宫内胎儿极其珍贵，同时合并宫颈妊娠，宫颈血运丰富，容易发生大出血，因此早发现、早诊断、早治疗对于母胎的健康安全甚至胎儿未来的正常分娩非常关键。文献显示处理宫颈妊娠后，较多患者发生宫腔内胚胎流产、胚胎停育，结局不良[6]。要尽量保存宫内胚胎又要清除宫颈妊娠，需要临床医生大胆心细的观察、果断的决策和患者的配合。本病例在成功清除宫颈妊娠的同时保存宫内妊娠，对患者保留生育功能再生育起到重要作用。而在我们的医源性操作中，例如宫颈扩张、清宫可能引起宫颈创伤、影响宫腔内膜环境从而引起宫颈妊娠的发生[7]，以后在辅助生育技术治疗中，需要警惕多部位妊娠的甄别诊断，在胚胎移植的过程中，注意胚胎移植位置及避免宫颈钳反复操作。

张蓉(麻醉科主治医师)：该手术可能面临出血多风险，危及母胎安全，应在条件完备的手术室进行，需做好充分的备血、止血准备及抢救风险预案，以及时应对突发事件及组织人员抢救。麻醉前一定要充分评估，需要与患者及家属做好病情及可能的结局、费用等沟通，由于患者阴道流血及截石体位影响，注意适当麻醉方式和药物对宫内胎儿影响。麻醉过程中随时监测患者的全身状态及对症支持治疗，术后重点在于感染和出血情况的观察和控制。

陈慧(产科主任医师)：复合妊娠且能成功分娩的患者极少，在孕产期管理方面缺乏相关经验，孕期要到有救治能力的医疗机构进行产检监测并分娩，孕期超声评估非常重要，监测宫颈部位和胎盘、胎儿发育情况，同时注意监测hCG的变化、阴道出血情况，警惕自然流产、胎盘植入、胎盘早剥等发生。患者需要正确孕期健康教育及相应的家庭支持，对于分娩方式而言，患者术后密切随访，宫颈部位愈合良好，无顺产禁忌证，结合患者产程进展可正常分娩。在多学科诊治共同努力下，针对患者诊疗做出适当的方案并得到了良好的生育结局。

总而言之，宫内妊娠合并宫颈妊娠伴大出血发生率极低但极其凶险，确诊后应尽早处理。本病例通过多学科讨论评估，对复合妊娠的患者诊治中，从术前进行了充分评估，超声全程监测，手术室和麻醉科的配合，妇科采用负压吸引的方法为患者治疗提供了一条新途径，得到了满意的结局。本例患者是辅助生殖技术助孕，超声进行影像学诊治，在手术室及麻醉科监护下妇科顺利进行手术，产科监测，保存了宫内胚胎，又成功清除宫颈妊娠物，最终足月活产，得到良好的妊娠结局是多学科共同诊治的成功案例。