风湿免疫专业住院医师的医学人文精神培养

文/颜云霞，马晓蕾

“健康乃是一种在身体上、精神上的完满状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态”，因此，临床医生在诊疗过程中不仅要关注患者躯体的健康，治疗疾病本身，而且要关注患者心理的健康，给予患者以充分的人文关怀，引导患者树立战胜疾病的信心，帮助患者一起战胜疾病。这需要临床医生具备医学人文精神，医学人文精神就是“以人为本”，而不是以技术为中心。在临床实践及教学过程中，对住院医师进行医学知识及技能的培养是一方面，培养住院医师的人文精神也不可或缺。风湿免疫科属于较为年轻的学科，其专业性较强、临床表现复杂多样、诊断标准烦琐，在本科教育阶段风湿免疫科的教学内容偏少，导致住院医师难以理解与掌握，是住院医师规范化培训的难点。当前许多年轻医师对于风湿免疫疾病了解不多、认识不足，对于患者的疾病特点不能充分掌握，在与患者沟通过程中常常缺乏细致的人文关怀，导致患者满意度下降。因此培养住院医师的医学人文精神具有很重要的现实意义。

1 培养风湿免疫专业住院医师医学人文精神的必要性

1.1 风湿免疫疾病诊疗过程中存在的问题

风湿免疫疾病常累及全身多器官，表现为多系统受累，而非单一器官疾病，例如系统性红斑狼疮患者常有发热、血液系统（白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血）、皮肤（脱发、皮疹、口腔溃疡）、心脏（心包积液、心包炎）、胸腔积液、腹腔积液、肾脏（狼疮性肾炎）、关节疼痛、神经精神（癫痫、谵妄）等多发脏器受累表现，临床表现不一。首诊医生如为非风湿专科医生或缺乏相关临床经验，常导致风湿免疫疾病患者确诊困难，患者常常辗转多家医院、多个科室和多个医生寻求帮助，在这一过程中，患者及家属常有情绪焦虑、急躁，对医生产生不信任甚至出言不逊，容易产生医患矛盾。以笔者近期遇到的一例临床病例举例，该患者于2021年4月即出现胸腔及腹腔积液，当地医院医生仅考虑低蛋白血症，间断补充白蛋白治疗，直至12月患者出现胸闷气喘、大量心包积液至我院就诊才得以确诊治疗。

同高血压、糖尿病等慢性病一样，风湿免疫疾病也属于慢性病，大部分风湿免疫疾病不能根治，需要长期治疗，但很多患者对疾病认识不足，治疗依从性差，常擅自停药，导致疾病反复发作甚至加重。以笔者接触过的影响深刻的病例举例说明，该患者是一位年轻的系统性红斑狼疮女性，初诊时只有皮肤受累，无其余脏器受累，服药1年自行停药，1年后再次就诊时已经出现狼疮性肾炎及神经精神狼疮表现，年仅30岁就不幸去世。以上案例说明风湿免疫疾病不仅需要长期控制，而且多次复发后常常导致脏器不可逆损害加重、预后差，医疗花费大，甚至出现人财两空，对于患者本人及其家庭都是沉重打击。

治疗风湿免疫疾病的传统药物包括糖皮质激素、非甾体消炎药、改善病情的慢作用药等。糖皮质激素有体重增加、水钠潴留、升高血压血糖、骨质疏松、增加感染风险等副作用；非甾体消炎药易导致消化道溃疡、肝肾功能受损；改善病情的慢作用药多为免疫抑制剂，可导致感染、骨髓抑制等不良后果。患者可能在治疗前了解到相关药物副作用常不愿意配合治疗，也可能在服药过程中因出现药物副作用而自行停药，甚至因此对医生产生不信任感，加重医患矛盾。

迄今为止，已有许多生物制剂应用于风湿免疫疾病的治疗，如治疗类风湿关节炎及脊柱关节炎的TNF-α抑制剂、IL-6抑制剂、IL-17抑制剂；治疗系统性红斑狼疮的B细胞相关生物制剂（贝利尤单抗、利妥昔单抗）等，这些生物制剂不仅价格昂贵，且使用方法多为皮下注射或静脉输液，使用前需排除肿瘤、结核和肝炎等。因其价格高昂、使用不便、可能引起感染及肿瘤等特点，患者常常对生物制剂使用较为抗拒，甚至在出现严重感染时对医护人员产生不满。使用生物制剂过程中出现急性粟粒性肺结核的个案报道并不罕见，对患者的身心造成极大损害。

1.2 风湿免疫疾病患者特点

风湿免疫科疾病常累及多器官，类风湿关节炎、脊柱关节炎等疾病可造成患者关节畸形甚至行走障碍，以上特点导致患者情绪上常有焦虑、抑郁，对病情悲观。对风湿免疫疾病的不了解也会让患者情绪不安，许多患者在得知自己确诊为系统性红斑狼疮后常情绪崩溃，告知医生从网络渠道得知系统性红斑狼疮严重、生存期很短，对自身疾病的预后十分悲观。这些情绪心理上的问题同样需要引起医生重视。

大部分风湿性疾病以女性多见，很多系统性红斑狼疮在青春期，而干燥综合征、类风湿关节炎等则好发于女性更年期。女性在青春期和更年期本身容易出现急躁、情绪不稳等情况，这些常常导致患者对疾病的焦虑情绪增加，沟通困难。

由于风湿免疫科疾病具有诊断不易、病情复杂、病程长、易复发、治疗药物副作用大、生物制剂治疗昂贵复杂等特点，患者易有焦虑、抑郁等情绪，因此培养住院医师的医学人文精神具有必要性。

2 风湿免疫专业住院医师医学人文精神的培养内容

我院采用“分层渐进、螺旋上升”的规范化培训方案，规定风湿免疫科轮转需掌握的病种及病例数、基本技能要求、较高要求（临床知识、技能、学习、科研等），根据参与规范化培训医师的资历及要求进行相应教学。

2.1 加强风湿免疫疾病专业知识学习

风湿免疫科在我国成立时间较晚，许多住院医师对于风湿病学了解不多，专业知识的缺乏导致住院医师在首诊询问病史过程中不能系统掌握患者情况，在病人提出问题时不能专业地回答，易造成患者满意度下降。在住院医师进入科室轮转时，临床科室负责人应及时进行入科培训，并定期开展小讲座、疑难病例讨论、教学查房等。对于风湿免疫科常见疾病，包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎/多发性肌炎、脊柱关节炎、系统性血管炎等的病史采集、体格检查、分类诊断标准、疾病活动度评价标准、治疗原则、常见治疗药物、最新研究进展等进行系统性授课。这样系统规范、循序渐进的培训可以让住院医师由浅入深地掌握相关专业知识，在面对病人时能游刃有余地回答并解决患者的问题，从而提升患者的满意度。

2.2 培养风湿免疫科专业技能

为了明确诊断及治疗，除了内科要求的常规操作（胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺）之外，风湿免疫科有一些专业的临床操作，包括唇腺活检、关节腔穿刺及关节腔内注射等，也有一些专科查体如关节体检等，同时包括专业相关如关节X线片、骶髂关节及髋关节MRI等影像学检查的阅读。因此，对于新入科的住院医师进行专业临床技能的培训很有必要。我科通过播放已拍摄的专业操作视频分步骤讲解操作内容，并通过实际临床带教指导住院医师完成相关操作。住院医师专业的操作手法让患者增强对医生的信任及满意度。

2.3 提高医患沟通能力及技巧

良好的医患沟通能力是一名合格医生必备能力之一。只有诊疗技术而缺乏有效的沟通会导致医患矛盾加剧。提高住院医师的医患沟通力，对降低医疗纠纷，提高患者满意度有重大意义。上述内容提到，风湿免疫疾病诊断困难、病情变化多样、药物副作用大、治疗花费不菲、因此在临床诊疗过程中，医生需要及时与患者及家属对病情、检查结果及治疗进行沟通，告知患者当前病情、后续诊疗计划、可能的花费及药物副作用等。在接诊患者过程中，耐心询问病史、专业细致地进行体格检查。在相关检查结果回报后，及时用通俗易懂的语言向患者解释。在制定诊疗计划的过程中，根据患者的病情及经济条件选择适合的方案，在用药前充分知情同意。在沟通技巧上，不仅要注意语言沟通，同时也应该注意非语言沟通的技巧，例如面对患者时带着温暖与微笑，查体时注意保护患者隐私、手法轻柔等。

3 如何培养风湿免疫专业住院医师的医学人文精神

3.1 加强师资培训

每位住院医师入科后分配一名固定带教老师，带教老师的言传身教对于提高住院医师的各方面素质起着重要作用，因此对于带教老师本身的培训也十分重要。我院教育处十分重视师资力量的培训，按照带教老师的职称及资历进行包括技能培训、理论学习、模拟带教等多样化培训，从培训到考核制定严格的标准，并且与职称评定挂钩，保证每一位带教老师具有标准的培养体系、严谨的带教流程，以逐渐培养丰富的带教经验。

3.2 灵活采取多种教学方法

如前所述，风湿免疫疾病复杂多变，对于临床医生的诊治能力要求较高，传统的填鸭式教学已不能适应当代医学发展的需求，因此需要在教学过程中采取多种多样灵活的教学方法，提高住院医师学习的兴趣及热情。目前有许多教学方法，包括案例教学法（CBL）、以团队为基础的学习（TBL）、以问题为中心的学习（PBL），这些教学方法各有所长，可以在实际临床教学过程中根据不同的情境、需求加以使用。以上三种教学方法可以提升住院医师对于理论知识的理解，而以病例讨论为主的互动式教学查房模式则可以锻炼住院医师的临床思维，促进其将理论知识与临床实践相结合。在床边带教，对患者详细查体，理论结合实践，掌握查体的具体手法、核心要点及必要的人文关怀，并针对检查结果进行分析，不断与患者进行互动，这种医患沟通、教学相长的查房模式本身就是医学人文精神的体现。

3.3 教学质量评价

对即将出科的住院医师由教学秘书、核心教员、教学小组成员组成的考核专家组，进行独立的技能考核评分，如考核不合格，由所分配的带教老师针对性查漏补缺，并在规定时间内补考，再次考核不通过的住院医师要适当合理的延长本科室学习时间。这一措施不仅调动了住院医师在轮转学习期间的主观能动性，而且增强了带教老师的带教意识，以便带教工作中更加系统性、规范性、针对性地开展专科教育。理论考核主要由教学秘书出题，住院医师必须达到80分以上，内容主要是风湿免疫疾病的诊断、治疗、前沿进展等。此外，我们通过患者评价来评定住院医师的医学人文精神，让住院医师管理过的每位患者填写满意度调查问卷，了解住院医师对待患者的态度等，并将调查结果反馈给相关住院医师，以进一步督促住院医师提高临床工作中的人文精神。

4 小结

在医疗过程中，临床医生常易忽略患者心理上的诉求，只关注疾病而非患者本身，对人文关怀不够重视，使得行医缺乏一定的温度。医学人文精神就是以患者为主，强调在医疗过程中对人本身的关心关怀和尊重，这种精神是每一位医生都应树立的价值观。结合风湿免疫科疾病特点，通过多样化教学方法培养规范化住院医师的医学人文精神，建立规范化考核、评价、反馈体系，让住院医师秉持着医学人文精神开展临床工作，不仅可以缓解患者的焦虑抑郁情绪，提高其对医生的信任，促进其对治疗的依从性，对于疾病的预后和康复发挥重要作用，而且有助于缓和医患关系，对于构建和谐社会起到推动作用。