刘又文教授治疗膝关节骨性关节炎经验撷英

孙墨渊　杨光耀　王秋苑　杨玉霞　贾宇东　刘又文

【摘 要】 膝关节骨性关节炎属于中医学“膝痹病”的范畴，是临床上较为常见的疾病，对患者的下肢运动功能影响较大。刘又文教授认为，该病发生的根本原因在于肝肾亏虚，重要诱因在于风寒湿邪侵袭人体。治疗上主张发挥中医特色，根据不同分型辨证论治，同时联合中药熏洗、玻璃酸钠注射等疗法进行治疗，以做到内外兼顾，衷中参西，取得良好疗效。本文通过总结刘又文教授治疗膝关节骨性关节炎的治疗经验和用药特点，以期为中医药治疗该病提供参考。

【关键词】 膝关节骨性关节炎;痹症;临床经验

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A  【文章编号】1007-8517（2022）05-0103-04

基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（2021ZY2231）。

作者简介：孙墨渊（1993-），男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医药防治腰髋疾病的临床研究。Email：smy14@qq.com

通信作者：贾宇东（1984-），男，汉族，硕士，副主任医师，研究方向为中医药防治腰髋疾病的临床研究。E-mail：jiayudong2ci@126.com

指导教师：刘又文（1963-），男，汉族，本科，主任医师、教授、博士生导师，研究方向为中医药防治腰髋疾病的临床研究。Email：liuyouwen543@sina.com

Professor Liu Youwen's Experience in the Treatment of Knee Osteoarthritis

SUN Moyuan1 YANG Guangyao1 WANG Qiuyuan1 YANG Yuxia2 JIA Yudong^2*LIU Youwen^2△

1. Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450003， China;

2. Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital of Henan Province（Henan Province orthopaedic Hospital）， Luoyang 471002， China

Abstract：Knee osteoarthritis belongs to the category of “Knee Arthralgia Disease” in traditional Chinese medicine， which is a relatively common disease in clinical practice and has a great impact on the lower limb motor function of patients. Professor Liu Youwen believes that the root cause of the disease lies in deficiency of liver and kidney， and the important reason lies in the invasion of wind， cold and dampness. In the treatment， it is advocated to give play to the characteristics of traditional Chinese medicine， treat according to different types and syndrome differentiation， and combine traditional Chinese medicine fumigation and washing， sodium hyaluronate injection and other therapies for treatment， so as to achieve both internal and external considerations， combination of East and West， and achieve good clinical treatment effect. In order to provide more theoretical basis for the treatment of knee joint osteoarthritis with traditional Chinese medicine， this paper summarizes Professor Liu Youwen's treatment experience and characteristics of drug use.

Key words：Knee osteoarthritis;Arthralgia;Clinical experience

膝關节骨性关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）是一种非化脓性，慢性退化性疾病，膝关节骨性关节炎属于中医学中“痹症”的范畴，表现为关节软骨变性，关节软骨下及关节边缘有骨赘生成^[1]。临床上以膝关节疼痛为主伴关节畸形僵硬、活动度变差为主要症状，后期可导致患者丧失劳动力，给其造成巨大的生理及心理伤害^[2]。刘又文教授为河南省名中医，师从全国名老中医毛天东教授，从医30余年，临床经验丰富，在治疗髋膝关节疾病方面有其独到的见解并且取得了良好的治疗效果。刘又文教授认为膝关节骨性关节炎虽属中医学“痹症”范畴，但按其部位分类，应细分为“膝痹”。笔者有幸跟随刘又文教授学习，现将其治疗膝关节骨性关节炎的经验总结如下，以期能为中医药治疗膝关节骨性关节炎提供更多理论依据。E7E2E39D-3C06-48AB-8690-B64630756BAD

1 病因病机

《医宗金鉴·正骨心法》曰：“膝盖骨，即连骸，亦名髌骨。”刘又文教授认为，膝关节骨性关节炎属于“痹症”中“膝痹”的范畴。《景岳全书》曰：“痹者，闭也。以血气为邪，不得通行而病也。”刘又文教授认为膝痹病的总体病机是患者由于素体正气不足，肝肾亏虚，复感风、寒、湿三邪，引起局部经络闭组，气血阻滞，筋脉骨髓难以得到濡养，最终导致膝关节疼痛难忍、僵硬畸形、重着酸楚。其病因是由内因和外因共同作用而引起的，外因为风、寒、湿三邪侵袭人体，内因为肝肾亏虚。

1.1 风、寒、湿三邪侵袭人体 《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《医宗金鉴·痹病概括》曰：“三痹之因，风寒湿三气杂合而为病也。”刘又文教授认为，膝痹病的发生，与气候因素及环境因素密切相关，若患者长期居住于寒冷潮湿的环境中，或遇到气候变化，导致风、寒、湿三邪侵袭人体，客居于筋脉、肌肉、关节、孔窍、骨髓中，导致膝关节局部气血运行不畅，不通则痛，所以膝痹病的患者临床症状上可表现为患肢局部红肿热痛，喜温喜暖，恶风恶寒等症状。风、寒、湿三邪可同时致病，也可由于其中某一外邪侵袭人体而导致发病，风邪“善行而数变”，风邪侵袭人体而引起膝痹病的特点是关节游走性疼痛，痛无定处，同时患者可兼具外感症状。寒邪具有“寒性收引”“寒性凝滞”的特点，“寒性收引”使得膝关节附近肌肉筋脉拘集，“寒性凝滞”则导致膝关节附近血脉运行不畅，形成瘀血，不通则痛，不荣则痛，寒邪侵袭人体引起膝痹病的特点是膝关节疼痛难忍，喜温喜暖，同时患者可有恶寒发热等症状。湿邪具有“湿性重浊”“湿性趋下”的特点，湿邪侵袭人体而引起的膝痹病会出现膝关节酸沉隐痛，病程绵长甚至引起下肢水肿的症状，同时患者可兼具周身困重等症状。若风、寒、湿三邪相兼致病，则病情更加复杂，因此刘又文教授认为诊断膝痹病要准确辨证，明确其致病因素，同时从整体出发，不可忽略患者的其他症状。

1.2 肝肾亏虚为根本原因 《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”刘又文教授认为，人体正气充沛，脏腑，经络，气血运行正常，是抵御一切疾病的关键，若正气虚弱，脏腑功能衰退，经络气血运行失和，同时外邪趁虚侵入人体，则会导致疾病的发生。《素问·评热论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”刘又文教授认为，肝主筋，束骨而利关节，肾主骨，生髓，肝肾亏虚是导致膝关节骨性关节炎的根本原因。《素问·上古天真论》曰：“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”由于该病的主要患者群体为中老年人^[3]，中老年人肝气亏虚，肝血不足，宗筋不坚，关节不畅，则会导致膝关节活动度变差，下肢运动不利;同时肾精亏虚，髓海不足，骨髓无以生化，则会导致老年人骨质疏松，关节磨损严重，甚至关节发生畸形。刘又文教授认为，膝关节骨性关节炎的发病是内外因共同作用的结果，其中内因为根本原因，外因是重要原因，老年人正气不足、肝肾亏虚，又遇风、寒、湿三邪侵袭人体，正虚邪实，相互交争，故而发病。

2 临证经验

刘又文教授根据膝关节骨性关节炎的发病特点以及病因病机，认为治疗本病要立足于疾病发生的本源，同时结合不同患者的自身情况对症治疗。本病是以中老年人肝肾亏虚为本，复感风、寒、湿三邪侵袭人体，造成肌肉、关节出现相应的症状，因此在治疗时要做到攻补兼施、内外并重、衷中参西，通过多种手段，减轻患者痛苦。

2.1 中药内服，攻补兼施 刘又文教授在治疗膝关节骨性关节炎时，立足于发病之本，本病发病的内因在于肝腎不足，而又复感风、寒、湿三邪，因此刘又文教授倡导在补益肝肾的同时根据患者自身情况辨证论治，祛邪和补虚相结合。

2.1.1 风寒湿痹型 此证型多为患者感受风、寒、湿三邪，或长期居住于阴冷潮湿的环境中，或遇天气变化，感受阴雨等原因引起。临床表现为膝关节疼痛难忍，屈曲不利，活动受限，恶寒畏风，喜温喜暖，或有发热，鼻流清涕，周身酸楚疼痛，苔薄白，脉弦紧。治以祛风散寒除湿，通络止痛，方用独活寄生汤或乌头汤加减。独活寄生汤方药组方为：独活12 g，秦艽、防风各9 g，川芎、桑寄生、当归、生地黄、芍药、茯苓、肉桂、杜仲、牛膝、人参、甘草、细辛各6 g。方中独活辛苦微温，有祛风除湿、通痹止痛的功效，善治风寒湿痹，腰膝疼痛，《本草汇言》中记载到：“独活，善行血分，祛风行湿散寒之药也。”秦艽祛风寒，止痹痛，善治筋脉拘挛;防风、细辛均为祛风除湿散寒之要药;川芎、当归、生地黄、芍药有养血活血之功效;桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾而强筋骨，且杜仲善治足膝萎软，牛膝有引血下行以通利下肢血脉之功效;肉桂有散寒止痛，温通经脉之功效;人参、茯苓、甘草健脾益气同时调和诸药。配伍之后共奏祛风除湿，通痹止痛，补益肝肾，益气养血之功效。乌头汤组方为：川乌2 g，麻黄、赤芍、黄芪、甘草各9 g。方中川乌辛苦性热，有祛风除湿、温经止痛的功效，《神农本草经》中评价川乌有“除寒湿痹”的作用;麻黄辛温微苦，有发汗解表散寒之功效;黄芪健脾益气，赤芍散瘀止痛，甘草调和诸药又可降低川乌毒性，诸药配伍后得以温经散寒，宣痹除湿之法。

2.1.2 瘀血内阻型 此证型多为患者跌扑损伤之后日久未愈，或由于失治、误治导致病程迁延日久所致。临床表现为膝关节局部疼痛难忍，痛处固定拒按，或胀痛不适，或痛如针刺，活动受限，日轻夜重，舌质或淡或暗，苔或白或青，脉沉细涩。治以活血化瘀、通络止痛，方用身痛逐瘀汤加减。身痛逐瘀汤组方为：桃仁、红花、牛膝、当归各12 g，川芎、甘草、没药、五灵脂、地龙各9 g，秦艽、羌活、香附各6 g。方中桃仁、红花作为对药使用，有活血化瘀，通经止痛的功效，《神农本草经》中记载桃仁可治“瘀血血闭”，而红花在《本草纲目》中记载到可“止痛散肿”;牛膝除了能补肝肾、强筋骨外，还可逐瘀通经，引血下行，对下肢痿痹疗效极佳;川芎、当归补血活血，善治跌扑损伤，风湿痹痛;没药、五灵脂、香附活血行血，散瘀止痛，地龙性善下行，走窜通络，与牛膝合用，引药直达病处;羌活、秦艽祛风除湿，甘草调和诸药。诸药配伍之后，共奏活血化瘀，通络止痛之功效。E7E2E39D-3C06-48AB-8690-B64630756BAD

2.1.3 肝肾亏虚型 此证型患者多无明显外伤史，但膝关节疼痛反复发作，病程日久难愈。临床表现为膝关节局部疼痛日久，以隐痛或酸痛为主，下肢萎软无力，迁延日久，反复发作，遇劳则重，或有心烦失眠，口燥咽干，舌红少苔，脉沉细数。治以滋肾养肝，壮骨生髓，方用左归丸加减。左归丸组方为：熟地黄24 g，枸杞、山药、山茱萸、龟板胶各12 g，牛膝、菟丝子、鹿角胶各9 g。伴气虚者加黄芪、白术各12 g，伴潮热盗汗者加煅牡蛎9 g，白芍12 g，五味子5 g，下肢拘挛无力严重者加杜仲9 g，伸筋草12 g。左归丸中熟地黄滋肾益精，《本草纲目》记载熟地黄可“填骨髓，长肌肉，生精血”;枸杞滋补肝肾，善治腰膝痿软，《神农本草经》中提到久服枸杞可“坚筋骨，轻身不老”;山茱萸补益肝肾，善治腰膝无力，山药健脾固肾，亦能益精，山药与熟地黄、山茱萸合用，肝、脾、肾三脏共补;龟板胶滋阴养血，偏于补阴;鹿角胶温补肝肾，养精益血，偏于补阳;补阴药中加入补阳药，意为“阳中求阴”，以达到“阴平阳秘”的动态平衡;牛膝、菟丝子补益肝肾，强筋壮骨。诸药配伍之后在补益肝肾的同时又可强筋壮骨。伴气虚者加黄芪、白术以益气固表;伴潮热盗汗者加煅牡蛎、白芍、五味子以敛阴止汗;下肢拘挛无力严重者加杜仲、伸筋草以强筋骨，舒筋活络。

2.2 中药熏洗，内外兼顾 有研究^[4]表明，中药熏洗疗法对关节软组织损伤有缓解作用，具有加快局部血运，改善机体代谢，促进机体功能恢复的疗效。刘又文教授认为，对于风寒湿痹型膝关节骨性关节炎，在中药内服的同时配合中药熏洗疗法进行治疗，会起到良好的治疗效果。刘又文教授用伸筋草30 g，透骨草30 g，千年健20 g，威灵仙20 g，炒三棱20 g，炒莪术20 g，五加皮20 g，海桐皮20 g，炒白芷15 g，炒桃仁10 g，红花10 g，艾叶10 g，炒花椒10 g，苏木10 g等对患肢行中药熏洗治疗。方中伸筋草、透骨草、威灵仙、五加皮、千年健可祛风除湿，通络止痛，强筋壮骨;桃仁、红花、苏木可活血化瘀，消肿止痛;三棱、莪术破血行气、消肿止痛;艾叶、花椒、白芷可温经散寒、消肿止痛。患者进行熏洗治疗期间，要避免患肢负重，日常生活尽量借助拐杖或轮椅进行活动。熏洗时充分暴露熏洗部位，将中药液加热后利用蒸汽进行熏蒸，当药液温度降到40 ℃左右时，可将纱布垫浸泡在药液中充分吸收药液后敷于熏洗部位进行治疗，每次熏洗时间在30 min左右，14 d为1个疗程。在进行熏洗治疗时，要控制好药液加热的温度，避免温度过高烫伤皮肤，治疗后期可根据患者自身感受适当延长熏洗时间。

2.3 玻璃酸钠注射治疗 有研究^[5]表明，玻璃酸钠（Sodium hyaluronate，SH）能够使关节液粘稠性增加，加强了关节液的润滑作用，促进已损伤的关节软骨的修复和再生。刘又文教授认为，将玻璃酸钠注射到膝关节腔内，有助于减轻关节软骨之间的摩擦，缓解患者的痛苦。具体操作方法为：患者取仰卧位，患膝伸直并充分暴露，用碘伏对操作部位进行常规消毒，在无菌操作下行膝关节髌骨中央外侧缘下关节腔穿刺术，若关节腔内有积液则对积液进行抽取，然后将玻璃酸钠注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，国药准字H20051837）3 mL注射到关节腔内，拔针后对针眼进行消毒并用无菌敷料包扎，随后患者在操作者帮助下被动屈伸膝关节使得玻璃酸钠均匀覆盖于关节软骨表面。7 d注射1次，4次为1个疗程。患者进行玻璃酸钠注射治疗期间，要避免患肢负重。

3 验案举隅

患者某某，男，55岁，2019年11月14日初诊，主诉为右膝部疼痛，活动受限2周，加重3 d。2周前患者因气温骤降导致右膝部受寒，随即出现疼痛，活动受限等症状，近3 d疼痛明显加重，喜温喜暖，面色苍白，声低息微，舌淡苔薄白，脉沉细。右膝关节正侧位示：关节间隙狭窄，关节面不平，关节软骨下高密度增高及有骨赘形成。MRI示：右膝关节诸组成骨边缘变尖，股骨及胫骨内侧髁关节面下及髁间窝见片状长T1长T2信号，边界欠清晰，髌上囊及关节腔内见户型长T1长T2信号。查体示右膝关节肿胀，皮肤温度正常，局部有压痛，右膝关节屈曲活动受限，浮髌试验阳性，研磨试验阳性，过伸过屈试验阳性。西医诊断为：右膝关节骨性关节炎。中医诊断为：膝痹，证属风寒湿痹型。治法：祛风散寒，通络止痛。处方：独活12 g，秦艽9 g，防风9 g，川芎9 g，桑寄生9 g，当归9 g，生地黄6 g，赤芍9 g，茯苓9 g，肉桂6 g，杜仲9 g，牛膝9 g，五加皮9 g，伸筋草12 g，党参9 g，甘草6 g，细辛3 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。住院期间，每天行中药熏洗治疗2次，每次30 min左右，熏洗时首先将药液加热，待加热到合适温度后嘱患者俯卧于熏蒸床上，膝关节对准蒸汽出口进行熏蒸，温度降低后可用纱布垫浸湿药液于患肢处进行热敷。同时每周行玻璃酸钠注射治疗1次，14 d后右膝关节疼痛症状明显缓解，关节肿胀基本消失，功能活动情况良好，患者出院。后期随访未见病情复发。

按语：本案患者为中年男性，《素问·上古天真论》曰：“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”本案患者已逐渐步入中老年，肝气渐衰，肾精渐少，肢体筋脉失于濡养，且抵御外邪入侵的能力也有所下降，又遇气候变化，气温骤降，寒邪趁机侵袭人体，客于关节周围肌肉筋脉之中，阻滞气机，不通则痛，故出现右膝关节疼痛的症状。患者关节周围喜温喜暖，说明其寒证以实邪为主，但考虑其年龄偏大，肝肾渐虚，筋骨失养，不荣则痛，因此在治疗时除了要祛除实寒之外，还要针对病人身体特点加以补虚，故治以祛风散寒，通络止痛之法，方选独活寄生汤加减。方中独活祛风除湿、通痹止痛;秦艽祛风湿、止痹痛;防风、细辛均为祛风除湿散寒，川芎、当归、生地黄、赤芍养血活血;五加皮、桑寄生、杜仲、牛膝補肝肾、强筋骨;伸筋草祛风除湿、舒筋活络;肉桂有散寒止痛，温通经脉之功效;党参、茯苓健脾益气;甘草调和诸药。本方药物大多以辛温为主，其温字含义有二：一曰温通，二曰温补，患者感受寒邪入侵膝关节后疼痛较重，因此先以独活、细辛、肉桂等药物温通经脉、散寒止痛，再配合桑寄生、杜仲、牛膝等药物温补肝肾，又适当佐以党参、茯苓等补气健脾类药物滋养气血生化之源，肝脾肾三脏同时进补，患者服药后配合中药熏洗发挥中医治疗特色的同时配合玻璃酸钠注射，中西结合，内外并重，14 d后症状好转，后期未见复发。

4 结语

随着我国人口老龄化的不断加剧，膝关节骨性关节炎已经逐渐成为了困扰老年人身体健康的疾病。膝关节骨性关节炎致病因素复杂，刘又文教授认为其发病本源在于肝肾亏虚，同时复感风、寒、湿三邪入侵。在治疗方面，刘又文教授认为，治疗膝关节骨性关节炎要发挥中医特色，标本兼顾，内外并重，同时要做到衷中参西，不能忽视现代医学在诊断和治疗疾病方面的优势，才能发挥多种治疗方法各自的优势和特长，以减轻患者的痛苦。

参考文献

[1]侯德才. 膝关节骨性关节炎的分期治疗[J]. 中医正骨， 2014， 26（1）：3-5.

[2]MAHENDIRA L， JONES C， PAPACHRISTOS A， et al. Comparative clinical and cost analysis between surgical and non-surgical intervention for knee osteoarthritis [J]. 2020， 44（1）：77-83.

[3]区广鹏， 肖军， 郑佐勇， 等. 老年膝关节骨性关节炎患病危险因素的调查 [J]. 中国组织工程研究， 2012， 16（50）： 9463-70.

[4]张俊忠， 秦长伟， 李景银， 等. 中药熏洗疗法研究概况 [J]. 山东中医药大学学报， 2011， 35（5）： 463-465.

[5]WISNIEWSKI H G， NAIME D， HUA J C， et al. TSG-6， a glycoprotein associated with arthritis， and its ligand hyaluronan exert opposite effects in a murine model of inflammation[J]. Pflugers Archiv ： European journal of physiology， 1996， 431（6 Suppl 2）： R225-226.

（收稿日期：2021-10-08 编辑：黄丽君）E7E2E39D-3C06-48AB-8690-B64630756BAD