品管圈在降低食管癌患者术后非计划拔管中的应用

姜淑文 孟凡婷 陈景霞

食管癌是常见的消化道肿瘤之一，位居我国癌症发病率第6位[1]，其发生与人们的生活环境、饮食习惯、遗传等因素有关[2]。目前，食管癌多提倡综合性疗法，包括手术治疗、化学治疗、放射治疗、内镜治疗、免疫疗法等，而早期进行根治性手术切除是当前食管癌的主要治疗手段[3]。食管癌术后需要留置各种管道，如胃肠减压管、胃肠营养管、胸腔闭式引流管等。各种管道发挥各自的作用，其共同目的是减少术后并发症，促进患者早日康复。因此，术后各种管道管理是临床护士的重要工作任务[4]。非计划性拔管是指患者术后留置导管因外部因素导致意外脱出或未按计划提前或延后性拔管，亦或因为患者或家属不重视自行拔管等[5-6]。非计划拔管后需要重新置管，会导致吻合口二次伤害。因此，食管癌术后非计划拔管是临床上亟待解决的问题。为此，我科成立品管圈，针对食管癌术后非计划拔管的现状进行分析，制订整改措施，并组织实施，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月在本院胸外科住院治疗的食管癌患者54例作为对照组，其中男35例，女19例；年龄47～70岁，平均（53.4±3.9）岁。选取2020年3—12月开展品管圈护理方案的食管癌患者49例作为观察组，其中男32例，女17例；年龄48～71岁，平均（53.6±3.8）岁。纳入标准：自愿参加；生命体征稳定；均留置胃肠减压管和胃肠营养管。排除标准：病情不稳定患者；有精神障碍或语言沟通障碍患者。本研究经医院医学伦理委员会批准。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者入院后给予常规入院宣教及相关疾病知识讲解，遵医嘱给与药物治疗及各项检查，严格按照医嘱要求实施各项护理。

针对观察组患者，组建专门的品管圈，制订具体、详细的干预措施，具体如下。

1.2.1 组圈 采取自愿报名的方式，由胸外科8名医护人员组成品管圈小组，其中圈长1名，辅导员1名，圈员6名。

1.2.2 主题选定 全体圈员通过头脑风暴拟定六条待选主题，然后根据共识标准法，从重要性、迫切性、圈能力3个方面综合考虑进行打分，选出本次活动主题为降低食管癌术后非计划拔管发生率。本次选题对患者、科室、医院而言，均有重要意义。根据选定主题，绘制甘特图，拟定活动计划。

1.2.3 目标设定 通过对对照组的回顾性研究，得出食管癌术后非计划拔管的现状值为24.1%，根据改善重点80%和圈能力68%计算出，目标值（%）=现状值—改善值=现状值—（现状值×改善重点×圈能力）[7]=24.1%－（24.1%×80%×68%）=11.0%。

1.2.4 解析 小组成员对对照组患者进行调查、回顾，从人、物、法、环四个方面进行原因分析，制作鱼骨图，圈选出10个要因，然后进行现场真因验证，最终得出4条真因：护士知识欠缺；健康教育效果不佳；导管固定不牢固；注入食物颗粒太粗致堵塞。

1.2.5 对策拟定与实施 针对所选真因，制订相应的对策，圈员采用五分法选出最有效、最可行的对策，明确具体实施时间、责任人，并进行效果评价。

1.2.5.1 加强护士知识培训 对护士进行导管护理相关理论知识培训、护患沟通方式培训、导管护理操作培训。每周进行1次集中知识讲座，请专业的导管护理老师给予具体操作指导，培训结束进行考核，并将考试成绩纳入绩效考核中。

1.2.5.2 加强健康宣教 根据患者意识、自理能力、文化水平等实际情况制订个性化的护理计划，选择合适的宣教方式。如文化水平较高的年轻患者，给予发放宣教手册，便于患者自己学习导管护理相关知识；对一些文化水平低、理解力差的老年患者，我们制作宣教图片、宣教视频等帮助其了解导管维护的重要性，掌握导管相关知识。术后疼痛不适是引起患者自行拔管的重要原因，因此疼痛宣教尤为重要。术前对患者及其家属进行规范化疼痛相关知识宣教，如采用图片或视频讲解疼痛产生的原因、疼痛强度及减轻疼痛的方法。召开座谈会，邀请病情相似的病友讲解自己战胜疾病的过程，给予积极的心理暗示，降低患者对术后疼痛的恐惧感，增强战胜疾病的信心，同时提高患者及其家属对术后疼痛的自我管理能力[8]。对患者有效的知识宣教，使患者了解了导管维护的目的及重要性，从根本上提高患者对术后导管的认知，使患者能够自觉配合导管护理。

1.2.5.3 改进固定方法，对导管进行有效固定 加强导管固定的稳定性是预防非计划拔管的重要措施，因此，我们在固定导管的方法上进行了优化。选用透气性较好的3M弹力加压固定胶带进行管道固定，增加患者的舒适度。首先将胶带剪成Y字形，一端固定于鼻部，另一端缠绕固定胃管，用另一弹力胶带用高举平台法呈“U”字形固定胃管在面颊部、耳部，然后采用加宽胶带在鼻部进行二次固定。各组员学习积极性高，训练刻苦，大大提高了导管固定的牢固性及舒适性。

1.2.5.4 规范肠内营养支持流程 重新修订肠内营养支持流程，形成标准，全员培训并严格执行。肠内营养液在注入之前要充分搅拌均匀并稀释至流质状，避免食物中较大颗粒堵塞导管。食物注入前后均需用37℃左右的温水或生理盐水冲洗管道防止食物残渣粘于管壁导致堵塞。输入的营养液温度38～40℃，避免过冷过热，营养液输入期间每4小时冲管1 次；若输注过程中有阻力或速度变慢，应立即予脉冲式冲管直至通畅。

1.3 观察指标

1.3.1 统计品管圈开展前后患者的非计划拔管发生率 非计划拔管发生率=单位时间内非计划拔管例数/单位时间内总例数×100%。

1.3.2 患者满意度调查问卷 出院当天发放患者满意度调查问卷，调查患者对住院期间护士的满意度情况。该问卷共有10个项目（如护士主动讲解导管护理相关知识、护士巡视病房及时等），对护士服务态度、护理知识讲解、护理操作水平等方面进行3级评分：满意（2分）、基本满意（1分）和不满意（0分），每份问卷满分为20分。患者满意度=所有问卷所得总分/（20×问卷数）×100%。问卷是在圈员监督下发放并及时收回，收回率100%。问卷Cronbach's α系数为0.81。

1.3.3 品管圈活动开展前后圈员的无形成果比较 品管圈开展前后，圈员采用五分法对自己团队凝聚力、沟通能力、活动参与度、解决问题的能力、专业知识、QCC手法运用六方面能力进行评价，最高分为5分，最低分为1分，分数越高，能力越强。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0统计学软件分析与处理数据。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者非计划拔管发生率比较

品管圈活动后，统计出观察者患者术后非计划拔管发生率为4.1%，低于设定目标11.0%，目标达成，目标达标率为152.7%。观察组患者的术后非计划拔管发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者非计划拔管发生率比较[例（%）]

2.2 两组患者满意度比较

开展品管圈后，观察组患者住院期间对护士服务的满意度为98.8%，明显高于对照组的72.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者满意度比较

2.3 品管圈活动开展前后圈员的无形成果比较

品管圈开展以后，圈员的团队凝聚力、沟通能力、活动参与度、解决问题的能力、专业知识、QCC手法运用6方面的能力均得到显著提高。

3 讨论

食管癌在我国发病率高、病死率高，国家癌症登记中心在2018年发布中国各癌症发病排位，其中有数据显示，2014年中国食管癌排名为第6位，在死亡人数和病死率排名中为第4位[9]。目前，食管癌的治疗最常用，也是最有效的手段是手术治疗，而术后护理，特别是管道护理决定了手术疗效及预后[10]，但在临床工作中，食管癌术后非计划拔管时有发生，由此导致患者预后缓慢，并发症增加，患者满意度降低。如何降低非计划拔管发生率成为我们每位医护人员需要深入思考的问题。

品管圈即品质管理圈，其由工作内容相同、相近的人们自动自发组成的一个小团体（一般6～8人），其分工合作、集思广益，针对特定的问题，寻求有效的解决办法，从而使工作效率提高[11]。品管圈是一种科学的、有效的、系统的管理方式，通过文献资料的查阅，结合现场进行的数据收集，采用头脑风暴，运用鱼骨图进行原因分析、从而制订有针对性的整改措施，以此来达到我们所期望的目标[12]，提升管理质量。该管理方式已经广泛应用于临床，并取得了满意效果。

3.1 品管圈护理模式能够降低食管癌患者术后非计划拔管发生率

针对食管癌术后非计划拔管发生率高这一现象，我科医护人员自愿组建品管圈，并积极开展圈活动。采用回顾性研究，全体圈员发挥集体智慧，对2019年发生非计划拔管的患者展开分析，结合文献资料，寻找产生这一现象的原因，绘制鱼骨图，然后抽丝剥茧，寻得根本原因。从问题的根本原因入手，圈员采用头脑风暴，制订整改措施，最终选取可行性高、效果好的四项措施实施于观察组患者。结果显示，实施品管圈护理措施后的食管癌患者非计划拔管发生率明显降低，只有4.1%，低于对照组（P＜0.05）。由此表明，针对食管癌术后患者积极实施品管圈护理措施，能够有效降低非计划拔管发生率，提高导管护理质量，减少护理不良事件发生，提高护理安全。

3.2 品管圈护理模式能够提高患者满意度

食管癌患者由于手术创伤和心理应激因素，术后往往会出现焦虑、抑郁、烦躁、对生活失去信心等情绪波动，对术后恢复十分不利[13]。同时，患者术后会出现多种不适症状，如进食困难、咳嗽痰多、入睡困难、自主神经紊乱等[14]，为护理带来了一定难度，导致患者满意度较低。运用品管圈可以针对工作中的突出问题，细化工作流程，提高工作效率，以患者为中心，根据患者的需求，采取适宜的措施，不断调整工作方式，为患者提更供细致的、更具针对性的护理服务[15]。研究结果显示，实施品管圈护理措施后，患者对护理服务的满意度明显提高，达到98.8%，高于对照组（P＜0.05）。由此表明，品管圈活动能够提高食管癌患者满意度，融洽护患关系，减少医疗纠纷的发生。

3.3 品管圈活动能够提升护理人员综合能力

通过本次品管圈活动，圈员的团队凝聚力、沟通能力、活动参与度、解决问题的能力、专业知识、QCC手法运用6方面的能力均得到了很大提高，其中QCC手法运用一项，通过医院QCC手法培训和本次品管圈实践，提升幅度最大；其次，通过对策实施，本圈的团队凝聚力大幅提高。

综上所述，品管圈活动能够降低食管癌患者术后非计划拔管发生率、提高患者满意度，提升护理人员综合能力，值得广泛应用与推广。