医联体模式下同质化管理对医院医务人员专业技能的影响

马张杰

医务人员作为与患者直接接触的一线工作者，其专业技术能力和综合素养是医院医疗质量的重要体现，与广大患者的健康权益密切相关。医疗联合体（以下称医联体）是医疗卫生体制改革下形成的一种医院管理模式，可有效优化基层医院资源配置，提高医疗服务能力，降低医疗事故的发生[1-2]。近年来，医联体模式的推行在“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗方面展现了巨大的优势。但也有报道指出[3]，我国目前医联体模式仍然以松散型联合体为主，普遍存在“联而不合”的现象，在医疗质量的控制上未能形成统一管理，导致医疗技术水平参差不齐。因此，在医联体成员内实施医疗服务的同质化管理对提升医联体成员整体医疗质量具有重要的意义。研究指出[4]，同质化管理在医联体成员单位实施受到了广泛医者和患者的充分认可，有助于提升基层医院诊疗技术能力，改善患者就诊体验。本研究对广西壮族自治区妇幼保健院联合的4家紧密型妇儿健康医联体医院实施诊疗水平同质化管理，观察其对医联体内医务人员整体专业技能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在广西壮族自治区妇幼保健院的主导下，以4家医院为主体建立紧密型医联体，并于2019年7月开始实施同质化管理，实施一年后建立监测指标。2019年1—6月，从4家紧密型医联体医院中每家医院随机选取6个科室，每个科室选取5名医师，共120名，作为对照组；2020年7—12月，以相同的抽样方式选取120名医师作为观察组。纳入标准：（1）持有中国人民共和国执业医师资格证；（2）临床工作时间≥2年；（3）依从性良好，可配合培训、考核；（4）对评估内容知情，自愿参与。排除标准：（1）因个人原因待岗或请假时间超过1个月者；（2）离职或转岗者；（3）妊娠期或哺乳期女性。对照组中男39名，女81名；年龄26～48岁，平均（35.71±4.88）岁；工作年限2～19年，平均（9.79±3.16）年。观察组中男34名，女86名；年龄25～50岁，平均（36.17±4.93）岁；工作年限2～18年，平均（9.43±3.32）年。两组医务人员性别占比、年龄、工作年限等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组按照医联体常规管理制度开展医疗服务：推进区域内分级诊疗，上线联动，积极开展疾病诊治连续化管理；在临床诊疗方面，按照既往医院管理标准进行常规的接诊和治疗，并根据患者病情做好分诊、转院工作；参考上级三甲医院的质量管理标准，不断完善下级医院的诊疗管理方面存在的问题。

观察组实施医联体同质化管理，具体如下：（1）编制诊疗规范。成立专家组，编制儿科常见病和多发病诊疗规范11个、产科诊疗规范12个、妇科常见病和多发病诊疗规范16个，并根据制定的诊疗规范执行详细的培训计划和考核标准。（2）培训考核。根据“走下去帮扶、请上来培训”的原则，通过组织进修培训、专家驻点指导、远程医疗支持、临床路径等方式对4家紧密型医联体成员单位医务人员进行培训，并由所在医院专家现场对各成员单位诊疗规范同质化管理内容和执行力度进行专项督导、监管。（3）统一诊疗标准。将编制的诊疗规范制度发放至医联体成员单位，在专家组成员的指导下制定统一的就诊流程和标准，对于相同病症的确诊、检测项目、治疗方式、用药方案、预后评估等项目进行统一；另外，加强医联体成员单位之间的协同合作，制定规范的分诊、转诊、接收流程，并根据医院质量管理评价体系定期评估医联体成员单位同质化管理的落实情况。（4）持续改进。实施过程中定期进行经验总结，根据具体问题调整，建立诊疗分级质控体系，落实同质化管理医联体的纵向整合，并及时追踪反馈，形成完整的PDCA质量控制循环，确保统一诊疗标准的持续改进。（5）资源共享。在分诊、转诊以及对同种疾病的诊治过程中，通过信息化手段共享患者的临床资料、检测项目及结果、治疗方案等；其次，由专家组主导建立经验丰富的优秀医护人员小组，在紧密型医联体成员单位内定期举办学术活动、培训、病例讨论、查房等，实现医疗技术和教学资源共享。

1.3 观察指标

（1）采用客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）[5]对两组医务人员临床技能进行考核，考核共设置临床诊断、临床治疗以及临床思维能力3个维度。根据这3个维度，针对不同的专业方向设置不同的考试站点和考试内容，主要包括检查判读和检验报告分析、病史采集、体格检查、病历书写、病例分析、鉴别诊断与治疗、基本技能操作等，每个维度满分为100分，得分越高说明专业技能越好。（2）在实施同质化管理前后，每家医联体成员单位随机选取100例患者作为观察对象，记录患者院内不良事件的发生情况，包括病历或处方书写错误、医疗纠纷、患者投诉、用药安全性事件、抢救失败等。（3）参考全国“进一步改善医疗服务行动计划”第三方项目第二轮调查的患者满意度评估工具[6]，分别调查实施同质化管理前400例患者就诊服务的满意度。调查内容包括就诊流程、就诊环境、病情判断、治疗效果、医疗支出、整体评价，每个条目均采用Likert 5级量表法评分，即非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意分别即为5分、4分、3分、2分、1分，得分越高说明患者就诊满意度越好。实施前400份调查问卷有效回收382份，回收率为95.50%，实施后400份调查问卷有效回收389份，回收率为97.25%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，医务人员临床技能评分、患者就诊满意度评分均符合正态分布，以（）表示，行独立样本t检验；实施同质化管理前后患者院内不良事件的发生率以率（%）表示，行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医务人员临床技能评分比较

观察组医务人员临床诊断、临床治疗、临床思维能力考核评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组医务人员临床技能评分比较（分，）

表1 两组医务人员临床技能评分比较（分，）

组别 人数 临床诊断 临床治疗 临床思维能力对照组 120 81.16±4.31 84.86±4.62 79.36±6.57观察组 120 85.25±4.89 88.91±5.03 84.68±7.33 t值 - 6.874 6.496 5.920 P值 - 0.000 0.000 0.000

2.2 实施同质化管理前后患者院内不良事件的发生情况比较

实施同质化管理后，患者院内不良事件的发生率为3.25%（13/400），低于实施前患者院内不良事件发生率8.75%（35/400），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 实施同质化管理前后患者院内不良事件的发生情况比较[n（%）]

2.3 实施同质化管理前后患者就诊满意度评分比较

实施同质化管理后，患者对就诊流程、就诊环境、病情判断、治疗效果、整体评价的满意度评分均高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 实施同质化管理前后患者就诊满意度评分比较（分，）

表3 实施同质化管理前后患者就诊满意度评分比较（分，）

时间 人数 就诊流程 就诊环境 病情判断 治疗效果 医疗支出 整体评价实施前 382 2.64±0.74 3.01±0.69 4.05±0.84 3.91±0.67 2.65±0.59 3.44±0.78实施后 389 3.35±0.81 3.28±0.73 4.41±0.57 4.20±0.42 2.70±0.51 4.06±0.86 t值 - 13.091 5.276 6.974 13.330 1.260 10.480 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.208 ＜0.001

3 讨论

近年来，我国出台了一系列的政策加强对各类基层医院的医疗质量管理和监督，要求医疗机构作为医疗质控管理的主题应当严格规范医疗服务行为，保障医疗安全。在《进一步改善医疗服务行动计划（2018～2020年）》中，强调了以医联体为载体的医疗质量控制模式，以期推动各类医疗机构质量管理的有效提升[7]。随着医联体模式的广泛推行和实施，关于医联体内结构不合理、优质医疗资源分布不均匀等问题逐渐凸显[8]。有学者指出[9]，医联体模式建立后，若成员单位在诊疗服务、医疗质量管理仍然按照各自既往的规范和标准实施，难以提升医联体整体医疗质量。因此，医联体模式下的同质化管理对实施分级诊疗和满足患者健康需求至关重要。同质化管理是指医联体内成员单位的医务人员为患者提供的临床诊疗技术、护理技能水平基本一致，对于同种疾病患者的健康需求均可以获得相同质量水平的医疗服务，这也说明医联体内基层医院和上级医院的医疗服务标准是一致的[10-11]。为了达到这一目标，医联体内成员单位之间的相互协作、资源共享以及体制改革必不可少。

作为一线工作者，医务人员是同质化管理落实的主体，其技能水平的提升也是同质化管理的重要目的。在国内的一项研究中，蔡盈等[12]学者对医联体内构建儿童内科疾病诊疗服务同质化管理后发现，成员单位内分级诊疗质量、医疗服务水平、医疗安全质量评分以及患儿家属满意度显著提升（P＜0.05），指出同质化管理可有效提升基层医院的诊疗服务能力，这与本研究结果相似。本研究结果显示，观察组医务人员临床诊断、临床治疗、临床思维能力考核评分均明显高于对照组（P＜0.05），提示医联体模式下的同质化管理可有效提升医务人员专业技能水平。这是因为：医联体成员单位建立了统一的诊疗规范服务，而这一标准是通过培训考核、专家驻点指导、质量持续改进达到的，该过程可显著提高医务人员的专业能力；其次，统一的质量考核体系、效果评估、资源共享有助于基层医院医务人员学习上级三甲医院的要求和标准，形成自我约束、自我学习、自我反思的潜在意识，提高自主学习能力[13]。另外，本研究选取实施前后各400例患者为观察对象，结果显示实施后患者院内不良事件发生率显著低于实施前（P＜0.05），就诊满意度评分显著高于实施前（P＜0.05）。由此可见，医联体模式下的同质化管理不仅为患者带来实际的健康效益，降低不良事件的发生风险，并且绝大多数患者对就诊过程的满意度明显提升。

综上所述，在医联体内实施同质化管理可有效提高医务人员专业技能水平，降低患者院内不良事件的发生率，改善患者就诊体验，值得各地区医联体借鉴参考。