血栓弹力图与常规凝血检验在慢性肾脏病中的应用效果

苏红梅 任勇 吴红芳 刘桂治 梁倩妮

心血管疾病是对慢性肾脏疾病预后产生影响的重要因素，同时也是导致患者死亡的主要原因。对于慢性肾脏疾病患者，其发病机制和机体凝血功能异常有着一定的关联[1]。有研究显示[2]，在慢性肾病早期阶段就已经存在抗凝血及凝血平衡异常的现象，并以促凝血因子水平升高为主要表现，所以，纠正凝血及抗凝血平衡系统异常，对于强化心血管疾病的预防有着非常重要的影响。血栓弹力图主要是利用图形记录的形式把纤维蛋白形成的动力学变化以及血液凝固的动态性过程进行详细记录，临床一般是使用其对凝血状态进行评估，应用较为广泛。本文的主要目标就是对比分析血栓弹力图与常规凝血检验在慢性肾脏病中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广东省第二人民医院2019年3月至2020年3月的4 864例慢性肾脏病患者开展研究，按照患者病情将其分为1～2期组（973例），男571例，女402例，平均年龄（70.32±16.44）岁；3期组（973例），男570例，女403例，平均年龄（71.44±16.74）岁；4期组（973例），男569例，女404例，平均年龄（70.76±16.28）；5期末透析组（973例），男573例，女400例，平均年龄（69.86±15.54）岁；5期组（972例），男572例，女400例，平均年龄（70.34±15.33）。五组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者知情同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：所有患者及家属均知晓同意本次研究。排除标准：存在严重恶性肿瘤以及肝功能异常患者[3]；存在严重感染患者；存在意识障碍以及沟通障碍患者[4]；哺乳期及妊娠期妇女。

1.3 方法

使用简化的MDRD公式对eGFR进行评估：eGFR[mL/（min·1.73 m2）=175×（Scr，μmol/L）-1.234×（年龄，岁）-0.179×（0.79女性）]。

所有患者均实行尿常规、血常规、尿酸以及血肌酐监测。使用全自动血凝仪对患者的凝血指标进行检测，主要包括国际标准化蛋白原（international standardized proteinogen，INR）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、血浆凝血酶原时间（plasma prothrombin time，PT）、血浆纤维蛋白原（plasma fibrinogen，Fib）、血浆活化部分凝血酶原时间（activated partial prothrombin time，APTT）以及血浆D-二聚体（plasma D-dimer）[5]。并使用凝血分析仪对血栓弹力图各项指标进行检测，主要包括凝血时间（coagulation time，K）、最大振幅（maximum amplitude，MA）、反应时间（reaction time，R）及综合凝血指数（composite coagulation index，CI）[6]。

1.4 观察指标

比较各组的常规凝血检验结果，并详细记录。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 各组常规凝血和血栓弹力图检验结果比较

五组间的 TT（F=0.770，P＞ 0.05）、APTT（F=0.571，P＞ 0.05）、PT（F=0.833，P＞ 0.05）及 INR（F=0.754，P＞ 0.05）差异无统计学意义，而1～2期组显著低于5期透析组及未透析组的 Fib（F=2.060，P＞ 0.05）、D-dimer（F=2.013，P＞ 0.05），见表1。

表1 五组常规凝血和血栓弹力图检验结果比较（）

表1 五组常规凝血和血栓弹力图检验结果比较（）

组别 例数 TT（s） APTT（s） PT（s） INR（%） Fib（g/L）1 ～ 2 期组 973 16.50±1.50 26.91±6.51 11.42±1.21 0.92±0.10 2.32±0.52 3 期组 973 16.01±1.22 27.33±4.53 11.60±1.20 0.94±0.09 2.51±0.71 4 期组 973 16.60±1.82 27.42±4.21 11.63±1.11 0.94±0.10 2.79±0.72 5 期未透析组 973 16.91±2.13 29.40±4.40 12.01±1.21 1.01±0.10 2.65±0.43 5 期透析组 972 16.82±2.00 28.02±5.00 12.00±1.53 1.00±0.12 2.71±0.51 F值 - 0.770 0.571 0.833 0.754 2.060 P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表1 （续）

2.2 弹力图指标和常规凝血检验项目与慢性肾脏病相关性分析

TT、APTT、PT、INR、Fib、D-dimer、CI、MA、K、R 和慢性肾脏病具有相关性；对于CKD 1～2期组，CKD 3、4期组CKD 5期未透析组、CKD 5期透析组MA及CI（F=3.010，P＜0.05）值均相对较高；并且CKD5期透析组和未透析组的MA值相比较低（F=5.283，P＜0.05）；在CKD患者中，D-Dimer和eGFR之间的关系为负相关；R、K和eGFR之间的关系为正相关（P＜0.05），见表2。

表2 弹力图指标和常规凝血检验项目与慢性肾脏病相关性分析

3 讨论

慢性肾脏病主要指的是由于各种因素所造成的肾脏功能以及结构障碍，主要包括尿液或血液成分异常、肾小球滤过率（GFR）病理损伤、肾小球过滤率降低等，其产生主要是由于继发或原发性肾小球损伤、肾小球炎及肾血管病变所造成的，并且R、K和eGFR呈正相关，D-dimer和eGFR呈负相关。慢性肾脏疾病发病早期并不会产生较为显著的症状，但是病情的不断发展和恶性，其很容易产生心衰、高血压以及中枢神经系统障碍等，严重的甚至还会对患者的生命安全带来严重威胁[7]。肾脏损伤的主要发病机制为免疫炎症损伤，其在慢性肾脏病的纤维化发展中，对体内炎症综合征、纤维蛋白的生成增加、凝血酶受体活化以及凝血酶都有着非常关键的作用[8]。

血栓弹力图是对血液凝固动态变化进行充分反应的重要指标，主要包括纤维蛋白的溶解状态以及凝状的弹力度、坚固性以及纤维蛋白的形成速度等，是对除去血管因素的凝血系统情况进行检测的重要指标。但是在对凝血成分变化进行分析的过程中，血栓弹力图对血液样本的检验有着非常显著的及时性[9]。因为凝血过程是发展变化的，常规凝血试验只是对患者凝血过程进行有效反应的阶段之一，其局限性较高。而对于慢性肾脏疾病，尤其是对于病情晚期患者的血凝状态较高的特征，利用常规凝血检验能够对其中的某一成分变化情况进行及时观察，并且血栓弹力图对凝血因子有着较高的敏感性，能够对更加科学有效的预测患者血栓，进而对患者实行早期抗凝治疗。但是需要加以注意的是，需要在30 min内完成对患者的凝血状态的测定，因为血液标本很容易产生变化，所以这就在一定程度上对样本的稳定性提出了较高要求。血栓弹力图是对血管因素以外的凝血系统异常进行检测的重要指标，其测试样本为全血，主要是利用各参数值的读取来描记图形。在血液标本开始凝固时，仪器则可以对整个凝血过程进行全面、动态性的观察。因为血栓弹力图能够对凝血过程进行整体性评估，所以其在临床中获得了非常广泛的应用，有学者发现[10]，在弥散性血管内凝血患者中，传统形式下的实验室检查会耗费大量时间，并且其结果准确性相对较低，并不能对DIC分期进行有效判定，而血栓弹力图的应用，可以尽早发现凝血障碍的产生因素，并且在采取有效措施对患者进行治疗之后，能够使患者的出血症状获得有效缓解。当前临床在对输血患者所进行的检测中，血栓弹力图的应用，能够按照检测结果之间的差异对不同血液成分的输血进行有效选择[11]。

当前，临床在对慢性肾脏病患者凝血功能指标进行评价的过程中，常规凝血检验，如APTT、PT及TT虽然有着价格低廉以及检测便捷等优势，但是其只是可以对凝血过程中的某一阶段或者是一个片段进行充分反应，并不能对凝血全貌进行有效反应。而凝血主要是在各种成分共同参与和作用下所产生的不断变化的一种活动，凝血过程是一种连续性较强的过程，不管是哪一种细胞、成分及因子都无法独立于之外而产生作用。所以常规凝血检验有着一定的缺陷和不足[12]。血栓弹力图主要是利用图形描记的形式来对凝血到纤溶的过程进行详细记录，其通过对各阶段数值的测定，能够对凝血系统的平衡性进行有效分析，进而对纤维蛋白溶解及凝血形成的整个过程进行动态性的反应[13]。对于慢性肾脏病患者来说，其临床症状一般以肾功能恶化、损伤等为主要表现，会对其肾脏结构产生一定影响，很容易诱发各种并发症如血管钙化、炎症、贫血、甲亢、代谢异常等。相关调查研究发现，患有慢性肾脏疾病的患者其自身肾小球滤过率处于较低状态，血液当中凝聚因子呈增加趋势，若患者病情进展到了终末期，其血尿素氮水平也会逐渐增加，当前，患者病情的发展和恶化，对于该病症的治疗难度也在随之增加，病情后期阶段为了能够维持患者生命，一般需要对其实行器官移植、血液透析等治疗，临床血液透析过程中，科学、合理、有效的抗凝计划和治疗方案对于促进血透质量的提高能够起到促进作用，所以这就需要对患者的纤维蛋白溶解以及凝血等各项血液指标进行严格检测。血栓弹力图主要是通过图形来对血液的动态变化情况进行记录，在对纤维蛋白溶解、凝血及血小板等之间的相互关系进行分析和研究之后对患者机体凝血功能进行一定评估。相关研究表示，对于慢性肾脏病患者来说，其血凝块形成时间、血栓强度等一系列血液指标和普通人群相比有着明显差异。凝血功能指标和肾小球滤过率之间并不存在显著的相关性，这也就进一步说明患者病情早期阶段，凝血功能指标并不能对患者自身机体的凝血情况进行充分反映，所以这项指标无法更为全面地对凝血状态进行科学评估。

本研究结果显示，五组间的TT、APTT、PT以及INR比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而1～2期组显著低于5期透析组以及未透析组的Fib、D-dimer（P＜0.05）。这表明和常规凝血检验相比，血栓弹力图在慢性肾病患者凝血状态监测中的应用，其有着较高的准确性，应用效果明显，能够为临床后续治疗提供有力依据。

综上所述，在对慢性肾病患者所进行的凝血状态监测中，血栓弹力图可以评估患者的凝血状态，便捷性都较高，能够提高临床诊断准确性。