胸腔镜下疝针治疗先天性膈疝效果观察

党坚 卢雄才 龙育 罗博文

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是先天畸形疾病[1]，发病率为1/2 500～1/5 000，熊晓峰等[2]在研究中指出，约有90%的CDH患儿病发部位为膈肌后外侧（单侧、双侧均有可能），也称先天性后外侧膈疝或胸膜裂孔疝，手术修补缺损一直是CDH最有效的治疗方法，其中胸腔镜修补手术由于操作方便，效果较为理想一直被作为首选术式。疝针术式是一种简化了手术操作的新型术式，不仅操作简单，修补病灶也更为严密和牢固，有较好的治疗反馈，李炳等[3]指出，在胸腔镜视野辅助下，应用疝针实施膈疝修补术、膈肌折叠术等具有较高的成功率，且安全性好，患儿的恢复效率较高，复发率较低，因此将两者联合作为CDH的主要治疗方法具有可行性，但目前以疝针治疗先天性膈疝的研究相对较少。本文开展对比研究，旨在通过对胸腔镜下联合疝针治疗先天性膈疝的疗效、安全性进行分析，为先天性膈疝患儿的治疗提供新的途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我院2018年1月—2020年10月诊断为小儿先天性膈疝，并行胸腔镜下治疗的患儿40例，采用随机数字表法分观察、对照组，每组各20例。患儿监护人均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审批，审批编号：YX20200306-1。

纳入标准：（1）新生儿期以后临床检查确诊的CDH患儿；（2）术前经影像学（X线、MRI等）发现胃肠、肝肾等腹部器官组织疝入胸腔；（3）具有胸腔镜手术指征；（4）无代谢、免疫系统疾病。排除标准：（1）消化道畸形、心脏畸形者；（2）存在水电解质紊乱者；（3）合并染色体遗传病者；（4）低出生体质量足月儿；（5）创伤性、后天性膈疝者；（6）伴血性疾病者。观察组男13例，女7例，年龄10 d～1岁2个月，平均（7.31±1.82）个月；出生时胎龄33.23～41.34周，平均（37.34±2.64）周；手术时体质量2.80～4.91 kg，平均（3.79±0.26）kg；早产儿2例；膈疝：右侧4例，左侧16例；术前准备1～5 d，平均（3.07±1.13）d。对照组男14例，女6例，年龄10 d～1岁1个月，平均（7.52±1.63）个月；出生时胎龄33.54～41.05周，平均（37.44±2.64）周；手术时体质量2.82～4.86 kg，平均（3.81±0.24）kg；早产儿2例；膈疝：右侧5例，左侧15例；术前准备1～5 d，平均（3.15±1.24）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患儿术前均给予常规术前辅助措施，如持续吸氧，调节手术室温度以保暖，控制饮食减轻肠胃压，纠正电解质及维持酸碱平衡，对于有微循环异常的患者，给予适当剂量的多巴胺等相关药物进行控制和改善，提前配合手术开展麻醉和通气措施，摆放体位（健侧卧位），并给予情绪安抚措施。

对照组：均在患侧肩胛下角线第5或6肋间做切口，置入5 mm Trocar，随后建立人工气胸，压力保持5～10 mmHg，等待疝入器官组织部分回缩腹腔后，再次于肩胛下角线第5～7肋间、腋前线第4～6肋间做切口，随后置入3 mm Trocar，利用器械将未完全回缩的疝入组织送回腹腔，检查送回组织情况，在确定回复原位后，将未完全发育的膈肌进行缝合，缝合采用带线雪橇针，使用操作钳、持针器将其从体外传入，间断缝合缺损膈肌，缝合从张力最小缺损内侧进针，采用滑结打结法，必要时可在疝囊（或较薄处膈肌），以褥式缝合结束[4-5]。缝合完毕后鼓肺检查有无缺漏，常规放置胸腔闭式引流瓶。

观察组：均在患侧肩胛下角第4或5肋间做切口，同样置入5mm Trocar和建立气腹（5～10 mmHg），在疝入组织部分回缩入腹腔后，在腋后线第7或8肋间置入3 mm Trocar作操作孔，并将疝入组织放置回腹腔，根据膈肌缺损情况，从张力最小处缝合，方向由两侧向中间，于胸壁疝环水平刺入带线疝针，置入4号丝线，以丝线缝合缺损膈肌边缘，将丝线一端留置，再抽出疝针，刺入弹簧钩针，穿过膈肌后，将留置丝线引导于胸壁外侧，并于肋骨打结和固定[2，6]，间断缝合3～4针，将缺损的膈肌边缘固定于胸壁上。

术后予无创辅助呼吸，并做抗感染处理，监测患者体液情况，根据检测结果进行适当补液，术后还需定期检测生命体征，增加巡视次数，对于切口渗血、肛门排气排便等异常情况需及时上报。患儿术后均接受12个月随访，每月到院门诊复查胸部X线片、CT、呼吸频率、运动能力及肺功能等。

1.3 观察指标

（1）治愈（腹腔脏器容量、胸内压力恢复正常，脏器功能障碍消失，呼吸循环机能恢复正常）率；（2）手术、术后撤机、住院时间及术中出血量；（3）复发率及并发症（伤口感染、呼吸窘迫）的发生率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

两组患儿无手术失败，观察组治愈出院18例（90.0%）、死亡2例（10.0%），分别于术后3 d和15 d死亡，死亡原因为术后硬肿症和肺不张各1例。对照组治疗出院15例（75.0%）、死亡5例（25.0%），分别于术后3 d和11 d死亡，死亡原因为硬肿症1例、肺不张2例、重度肺动脉高压合并呼吸衰竭2例。观察组治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.716，P＜0.05）。

2.2 两组手术相关指标比较

观察组手术、术后撤机、住院时间及术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较 （）

表1 两组手术相关指标比较 （）

组别 例数 手术时间（d） 术后撤机时间（d） 术中出血量（mL） 住院天数（d）观察组 20 86.24±8.33 7.81±2.25 5.51±1.22 20.21±5.72对照组 20 97.62±9.12 9.66±2.36 8.56±2.33 25.60±7.21 t值 - 4.120 2.571 5.186 2.619 P值 - 0.001 0.014 0.001 0.013

2.3 两组复发率及并发症发生率比较

术后观察组治愈出院的18例均未见复发，复发率为0（0/18）。发生粘连性肠梗阻1例，并发症发生率为5.56%（1/18）；对照组治愈出院的15例中1例于术后6月复发，复发率为6.67%（1/15），出现粘连性肠梗阻5例，并发症发生率为33.33%（5/15）。两组复发率比较，差异无统计学意义（χ2=1.238，P=0.266）；两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.244，P=0.039）。

3 讨论

CDH与胚胎异常发育具有密切的相关性，该病症会导致患儿部分原属腹腔的器官、组织经缺损膈肌进入胸腔，形成疝囊，对患儿的近期生命安全和远期发育造成严重影响，特别是横膈先天性发育不良，会对肺组织和纵膈进行压迫，从而对患儿的肺发育情况造成抑制，张丽芬等[7-8]学者分别在研究中指出，CDH会导致患儿的心肺功能低下，出现反复呼吸困难、发绀、呕吐、咳嗽等症状，其症状的轻重取决于膈肌缺损的位置、大小及疝入物种类。CDH的诊断有赖于产期超声筛查。目前对于CDH更建议实施产前超声检测，通过检测结果，可提前为患儿制订治疗方法，从而尽量减少CDH对患儿健康的影响，孙滨等[9]指出，产前超声对于先天性膈疝检测效果良好，检出率最高可达60%。本组的40例患儿中，在我院确诊23例，其中产前确诊仅为12例（52.17%），余17例由外院出生确诊后转入我院治疗，确诊率略低于文献报道。

CDH可通过术前超声确诊，主要采用手术治疗，如经胸/腹膈肌修补术，此类手术通常会开放患儿的胸腹部，由于患儿初生发育较差，短时间内接受手术恢复较为困难，且易感染，因此目前更多的是采用较为新型的胸腔镜、腹腔镜膈肌修补术。陈义初等[10]对腔镜手术与传统开胸手术进行比较，虽然效果较为理想，但存在手术时间较长和对于主刀医师操作熟练度较高的要求，因此要求CDH手术团队掌握手术适应证以及并发症预防、处理措施，还要在术前对病灶进行充分的评估。随着近年来微创技术的成熟和临床医师操作技巧总结推广，腹腔镜或胸腔镜已有成为CDH主要手术的趋势。研究指出，在胸腔镜进行膈肌手术具有较高的视野清晰度，能缩短手术时间，且创伤小，患儿恢复时间短等优点，可作为新生儿CDH的首选治疗术式[11-13]。本研究中，观察组手术、术后撤机、住院时间及术中出血量优于对照组（P＜0.05），分析认为，相较于三孔法，腔镜术式减少了创口数，简化了手术步骤（如可不切除疝囊壁，拖出后一并行折叠缝合），另外三孔法虽然可达到空间立体操作的效果，但胸腔镜视野更好，能使医师尽快找到病灶，有助于医师尽快完成手术，而手术时间的缩短可减少患儿CO2的暴露时间；在胸腔镜的监视下进行手术可避免缝合针距过大或松散，并能将膈肌固定于肋骨上，从而使修补更为严密和牢固，同时避免了缝针对脏器的损伤，有利于减少患儿术中出血量，提升患儿术后恢复效率，提高患儿生存率[14-15]。自我院开展该术式以来，门诊随访发现，与行传统三孔法患儿对比，疝针法复发率差异无统计学意义（P＞0.05），而疝针法并发症发生率较三孔法明显降低（P＜0.05），分析认为，这可能受先天性膈疝的解剖位置影响，由于膈疝多位于膈肌后且进入胸腔，导致手术缝合受胸骨的影响，这对于常规三孔法的缝合有较大限制，而胸腔镜视野较好，能更好的完成缝合，对于膈肌缺损边缘、后缘和疝囊壁的损伤较小，加之胸腔镜下疝针不易漏针，折叠缝合的效果更好，且结扎线对周围器官组织刺激较小，炎性反应较弱，从而显著降低了患者的并发症发生率[16-18]。熊晓峰等[19]在研究中指出，胸腔镜下疝针法治疗CDH优于传统三孔法修补，这与本文的研究结果具有一致性。

综上所述，胸腔镜下联合疝针治疗小儿先天性膈疝效果显著，且安全可靠，疗效优于传统三孔胸腔镜修补术，是治疗先天性膈疝较为理想的术式，值得临床推广应用。