一例右上臂完全离断伴失血性休克患者的护理

李梦醒 陆琼 王一如 陈婷婷 罗迎秋

【摘要】回顾分析一例右上臂完全离断伴失血性休克女性患者的临床资料，总结其护理方法。此患者创伤大，失血性休克，病情危急，根据此例患者特点，重点做好扩容抗休克的护理、心理护理、再植肢体的护理、功能锻炼的指导、延续护理等，经过1个多月的治疗护理，患者好转出院。

【关键词】右上臂完全离断；失血性休克；护理

Nursing of a patient with complete disconnection ofright upper arm and hemorrhagic shock

LI Mengxing， LU Qiong， WANG Yiru， CHEN Tingting， LUO Yingqiu Siyang Hospital， Suqian， Jiangsu 223700， China

【Abstract】The clinical data of a female patient withcompletedisconnection of right upper arm and hemorrhagic shock were retrospectively analyzed，and the nursing methods were summarized.This patient had severe trauma，hemorrhagic shock and critical condition.According to the characteristics of this patient， we focused on the nursing of volume expansion and anti shock，psychological nursing，nursing of replanted limbs，guidance of functional exercise，continuing nursing and so on.After more than one month of treatment and nursing，the patient improved and discharged.

【Key Words】Complete disconnection of right upper arm； Hemorrhagic shock； Nursing

上臂离断患者病情危急，易出现休克、肢体感觉和运动功能障碍等并发症，从而影响再植肢体的成活和感觉运动功能的恢复[1]。同时，上臂离断患者由于创伤严重、危急、担心预后等问题普遍存在心理恐慌、焦虑问题。我院11月份收治一例右上臂离断伴失血性休克的患者，经过精心的护理，患者断肢成活，功能部分恢复，现将护理要点报告如下。

1 病例介绍

患者女，30岁，“因不慎被机器切伤右上臂，致右上臂离断出血疼痛2h”于2019年11月17日18：21入住我科。神志轻度烦躁，精神差，面色苍白，口唇微绀，肢端稍凉，测T：36.1℃，P：95次/ min，BP：88/56mmHg，R：18次/min，休克指数为1。查体示：右上臂于肘关节以上6cm撕脱离断，少许皮肤相连，软组织挫伤重，皮肤剥离，上臂肌肉外露撕脱，有活动性出血，离断肢体张力低，无血运伤口污染重。入院后立即建立静脉通路，氧气吸入，心电脉氧监护，抽血化验，给予扩容补液的同时做好术前准备，于11月17日19： 50进手术室在全麻下行“右上臂断臂再植术”，术程顺利，于11月18日00：20术毕，由于术前及术中失血较多，患者现神志昏迷，脉搏呼吸微弱，测T：35.9℃，BP：78/40mmHg，P：118次/min，R：19次/min，SPO2：90%，1h尿量为20mL，休克指数为1.51，GCS评分为4分，Caprini评分6分，Braden评分为14分，自理能力评分30分，疼痛评分3分（清醒后）。实验室检查：HGB 56g/L、WBC 12.79 109/L。遵医嘱立即转入ICU给予抗休克治疗（11月21日转回我科）、做好病情观察、血液循环障碍的护理、呼吸道的护理、体位的护理、患肢的护理、心理护理、疼痛的护理、功能锻炼指导等。经过护士的精心護理，患者断臂再植成活，于术后34d康复出院。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 有效止血 患者有活动性出血，入院后即用无菌纱布和弹力绷带对患肢加压包扎，同时采用气囊止血带对患肢的上臂上1/3进行加压止血，压力为36Kpa，每隔60min放止血带10min[2]。

2.1.2 离断肢体的处理 给予患者的离断肢体用8层无菌干纱布包裹，放于无孔塑料袋内扎严，使袋口朝上置于备有冰块的保温瓶内，2/3埋入冰块间。

2.1.3 术前抗休克措施 给予患者休克卧位，保暖，持续低流量吸氧、心电脉氧监测、留置针双通道快速输注平衡液等液体、采集血标本检查血型、血常规、血凝、交叉配血等， 对患者的身体进行全面检查排除有无其他损伤；抗休克的同时， 积极完善其他各项术前准备；与患者及家属做好术前沟通；待患者生命体征平稳后（T：36.2℃，P：89次/min，BP：89/61mmHg，R：17次/min），送入手术室配合医生进行断臂再植手术。

2.1.4 有效止痛 遵医嘱给予患者地佐辛1mL肌肉注射，给予患肢冰敷，指导患者深呼吸。

2.1.5 心理护理

2.1.5.1 术前：首先以最快速度做好术前准备，把患者送入手术室，与患者及家属做好有效沟通，予患者心理支持、稳定情绪，防止因恐惧和焦虑导致血管收缩。

2.1.5.2 术中：入室时，与病房护士做好交接工作，告知患者手术过程中注意事项，并让患者明白保持良好心态对手术成功率的重要性。在麻醉前，指导并协助患者取正确且舒适的体位，以保证麻醉效果并提升患者舒适度；而在对患者进行导尿管、静脉置管等操作时，动作尽量轻柔，并提前告知患者，以减轻患者疼痛与应激反应。

2.1.5.3 术后：与患者建立良好护患关系，运用SAS和SDS评估量表对患者进行心理评估。根据患者年龄、性别、工作性质及文化水平等对其实施有针对性的心理疏导，本例患者为中年女性，担心手术预后及美观方面问题，给予患者播放断臂再植术及功能恢复成功的病例图片及视频，同时向患者介绍美容整形方面的专家，让患者对治疗充满信心。

2.2 术后护理

2.2.1 休克的护理 （1）有效止血：用纱布和弹力绷带对患肢进行加压包扎，同时给予患肢冰敷以减少出血。（2）液体复苏：遵医嘱两条留置静脉通路快速静滴林格液1000mL+低分子右旋糖酐500mL，术中及术后给予患者输注悬浮少白红细胞、病毒灭活血浆、羟乙基淀粉酶、钠钾镁钙葡萄糖注射液等，给予多巴胺+间羟胺持续24h泵入。（3）预防低体温：监测患者腋温及肛温的变化（见图1），调节室温为24℃，湿度为55%，给予患者增加盖被、减少暴露以提高患者表皮温度，患者局部在外暴露时间长，运用输液加温器，在不影响药液疗效情况下，将输液加温至38℃后输入患者体内，同时运用恒温加湿器，对患者吸入的湿热氧气提高温度至42℃～46℃， 避免气道干燥，减少热量丧失。

预防酸中毒、凝血指标的改变：限制性液体复苏，由静脉通路快速输注复苏液，10～15min内输注完毕，使患者动脉收缩压迅速达70mmHg以上，随后减慢输液速度并维持在10mL/min水平，使患者收缩压控制在80～90mmHg范围内，平均动脉压控制在50～60mmHg范围内，中心静脉压控制在6～7cmH2O范围内，尿量控制在25～30mL/h范围内。每日监测患者血气分析和凝血功能。遵医嘱给予患者输注悬浮红细胞、病毒灭活血浆。（5）失血性休克的监测：给予患者休克位，遵医嘱给予患者吸氧3L/min，持续心电脉氧监护，留置导尿等。监测体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2，心率，尿量（见图2）、CVP、休克指数、神志、面色、口唇及指甲、肢端温度等情况，判断休克的进展及好转情况。

2.2.2 昏迷的护理 观察患者的意识状态、生命体征的变化及保持患者呼吸道通畅。

2.2.3 呼吸道的管理 松开患者的衣领及裤带，将患者头胸部抬高10～20°，下肢抬高20～30°，持续心电脉氧监测，及时清除患者口鼻腔分泌物，给予氧气吸入3L/min，并给患者使用口咽通气道。

2.3 再植肢体的护理

2.3.1 休息及体位 患者术后绝对卧床休息2周，尽量取平卧位，减少翻身次数，患肢抬高制动，高于心脏10～15cm，禁止患侧卧位，避免肢体受压影响静脉和淋巴回流。患肢保暖，用40～60W的鹅颈灯距离患肢30～40cm照射。

2.3.2 周围环境 保持病室安静，调节病房温度为24℃，杜绝吸烟。

2.3.3 患肢的观察及护理 观察切口敷料的情况，术后24～72h密切观察血液循环的情况：包括观察皮温、颜色、毛细血管充盈情况、组织张力、肿胀、疼痛、肢体感觉、运动情况q2h，防止动脉危象与静脉危象的发生。具体方法：用皮温计对伤肢和健肢对称点进行测量并比较，患侧较健侧高1℃。用食指、中指和无名指放在患者患肢大拇指的根部的掌面桡侧，触摸桡动脉，患者桡动脉搏动可触及强度较健侧稍弱。用手指压迫患肢手指的指甲或指腹，颜色变为苍白，移去压迫，1～2s内恢复原来红润现象为正常，如果发生再植肢端自远端出现毛细血管充盈时间较长、肤色苍白、皮温低、针刺无血、指腹瘪陷情况， 则视为患者再植肢端血流受阻， 是因为动脉痉挛所致；若再植肢端出现皮肤和指甲发紫、再植肢端明显肿胀、毛细血管充盈时间缩短、皮温下降， 针刺肢端渗出紫黑色血液， 则视为患者肢端血液回流受阻，可能是因为静脉痉挛所致，应立即通知医生给予对症处理，患者毛细血管反映情况良好，未发生动静脉痉挛。遵医嘱给予罂粟碱1mL肌肉注射q8h，依诺肝素钠4000IU皮下注射qd。

2.3.4 患者疼痛的护理 首先，采用视觉模拟评分量表 （VAS） 对患者的疼痛程度进行正确的评估，术后3d内，每天分别在6：00、14：00、18：00采用VAS评分方法评估患者疼痛感并做好记录，评分≥4分，及时汇报医生给予处理。针对于该患者，我们采用超前镇痛的模式，给予患者瑞芬太尼针持续泵入，同时做好患肢肿胀的护理、体位的护理、心理护理（方法同前），以缓解患者的疼痛，患者住院期间疼痛控制良好，舒适感增加。

2.4 功能锻炼

为患者制定住院康复锻炼计划。术后第2天，指导患者按摩手指及手掌、手臂，促進血液循环，每天3次，每次15～20min。术后2～4周，指导患者进行被动的手指、肩关节、腕关节活动，每日2次，每次20min。术后4周指导患者进行旋转腕关节、伸手指、压腕、勾手指、握拳、屈手指、屈腕等活动关节， 以主动活动为主， 并鼓励患者根据住院期间的恢复情况循序渐进地进行功能锻炼，为其制定家庭康复锻炼计划。用不同形状、不同材料的物体接触患者残存感觉的部位对其进行感觉的训练。第一步辨认不同大小的同类物体，第二步辨认不同形状的物体，最后训练患者对质地的触辨能力。每天5～6次，每次30min，以提高精细的感觉辨别能力。

3 出院延续护理

进行多途径专项延续管理，科内成立专项延续性护理小组，对患者进行多途径专项延续管理，采用个性化的健康计划单及健康教育手册、电话随访，科内讲座，微信，视频以及家访等形式，对患者复查的结果，功能锻炼的进程、活动的恢复情况进行随访以及下一步功能锻炼的指导。患者目前手部功能恢复较慢，手指有轻微的活动，按照计划进行锻炼。

4 护理体会

上臂离断伤是一种危急、严重的创伤，常伴有失血性休克等并发症，危及着患者的生命。抗休克的治疗和护理是工作中的难点，患者的心理护理、呼吸道的管理、患肢的观察及护理、功能锻炼是临床的护理重点。限制性液体复苏能更好地改善失血性休克患者有效循环血量，在一定程度上减少失血性休克患者治疗期间并发症的发生，保护肾脏功能，维持凝血功能稳定。

综上所述，针对上臂离断伤的患者，抗休克治疗与护理，呼吸道管理，围手术期护理，心理护理，康复治疗以及延续护理对断臂再植成活、患肢功能恢复尤为重要。

参考文献

[1] 黄志霞，吴君.上臂完全离断患者再植术后的护理[J].当代护士（下旬刊），2016（1）：53-54.

[2] 汤亚.四肢长时间手术中气囊止血带的应用及护理体会[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3（48）：117-118.