Foley导尿管在颅底骨折伴失血性休克中的应用

周顺勇

摘要：目的 探讨Foley导尿管在颅底骨折伴失血性休克中的应用。方法 将84例本院急诊收治颅底骨折伴有失血性休克病例随机分为对照组（n=42）和Foley组（n=42）。Foley组42例，入院后给予建立静脉通道、补液扩容等生命支持治疗，通过Foley导尿管压迫止血；对照组42例，入院后予以建立静脉通道、补液扩容等生命支持治疗，通过后鼻道填塞压迫止血。分别对颅底骨折伴失血性休克患者在止血时间、止血效果、感染机会、抢救成功率予以评估。结果 Foley组较对照组在止血时间上优势明显，感染机会、抢救成功率与对照组比较差异有显著性（P<0.05），止血效果上差异无显著性（P>0.05）。结论 Foley导尿管在颅底骨折伴失血性休克抢救中，操作简单，疗效确切，为下一步治疗赢得宝贵时间，值得进一步实施和推广。

关键词：颅底骨折；失血性休克；Foley导尿管

颅底骨折若伴有动脉损伤，口鼻腔出血凶猛，极易发生误吸和窒息，如处理不当，患者可因窒息或休克而死亡[1]。多数患者常处于昏迷状态，必须在保持呼吸道通畅的前提下，马上进行快速而有效的止血，传统五官科多行后鼻道填塞加凡士林纱布鼻腔填塞加压，此方法操作时间长，并且长时间放置在后鼻道增加了感染机会。本院对此类患者应用Foley导尿管压迫止血取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 按照颅底骨折和失血性休克诊断标准，选择2011年6月～2014年2月本院神经外科确诊的颅底骨折伴有失血性休克的患者84例[2]。随机分为对照组（n=42）和Foley组（n=42），其中Foley组男33例，女9例，年龄16～58岁，平均（32.8±6.7）岁。其中交通伤26例，高处坠落伤11例，打击伤5例。GCS评分3～5分16例，6～8分21例，9～12分5例。急诊室给予气管插管术26例。其中脑挫裂伤25例，脑出血15例，硬膜外血肿20例，硬膜下血肿12例，伴胸腹损伤、骨折等多发伤患者26例，来院时呼吸心跳已停止3例，受伤到来院时间10～90min。对照组男31例，女11例，年龄17～56岁，平均（31.5±5.6）岁。其中交通伤25例，高处坠落伤13例，打击伤4例。GCS评分3～5分13例，6～8分22例，9～12分7例。急诊室给予气管插管术23例。其中脑挫裂伤24例，脑出血14例，硬膜外血肿22例，硬膜下血肿10例，伴胸腹损伤、骨折等多发伤患者22例，来院时呼吸心跳已停止2例，受伤到来院时间10～100min。两组患者在受伤种类、性别、年龄以及就诊时间上差异无显著性，均具有可比性。

1.2方法 两组都给予基础生命支持和综合治疗：①呼吸心跳停止的患者，立即给予持续胸外按压，气管插管，积极行扩容和药物复苏；②迅速行心电监护，建立静脉通道，迅速扩容，维持有效的循环，必要时可加用血管活性药物维持血压稳定，监测血气分析，保证稳定的内环境；③昏迷、伴有呼吸道梗阻和呼吸肌麻痹，胸部多发性骨折，给予镇痛镇静的患者，积极行气管插管；④有开颅、剖腹和剖胸手术指征时，在血压稳定的前提下，行相应手术治疗，术后ICU监护。对照组采用传统的后鼻道填塞止血治疗，填塞后鼻腔通过凡士林纱布加压。Foley组通过Foley导尿管经鼻腔至后鼻孔充水填塞止血，具体操作如下：首先估测气囊导尿管的气囊至后鼻孔大致距离，把导尿管置入鼻腔后，缓慢向气囊内注入生理盐水，可见气囊缓慢隆起，调整气囊位置使之恰好嵌顿于后鼻孔区，一般注水7～8ml即可达到对后鼻孔的封闭，然后在气尾部导管上下各塞入1根凡士林纱条，气囊尾部管在前鼻孔处打2个结固定于鼻腔外，一般完成鼻腔填塞约需5～10min左右。取出时间为48～72h。

1.3观察指标 分别观察两组患者的止血时间、止血效果、后期肺部感染几率、抢救成功率。

1.4统计学处理 计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。采用SPSS12.0软件进行统计学处理。

2 结果

经Foley导尿管压迫止血加鼻腔凡士林加压止血均取得满意效果，见表1。Foley组42例，死亡9例，其中3例呼吸心跳来院已停止，复苏未成功，2例伴腹腔肝脾脏破裂，术后死于循环衰竭，2例死于感染性休克，多脏器功能衰竭，2例发展为脑死亡，家属放弃宣布死亡。26例气管插管，16例行颅内血肿清除术，8例行剖胸剖腹探查，2例行截肢术或者清创固定术。对照组42例，该组死亡18例，其中2例呼吸心跳来院停止，复苏未成功，5例伴腹腔肝脾脏破裂，术后死于循环衰竭，6例死于感染性休克，多脏器功能衰竭，5例发展为脑死亡，家属放弃宣布死亡。23例气管插管，15例行颅内血肿清除术，11例行剖胸剖腹探查，1例行截肢术加清创外固定术。两组对比，Foley组在止血时间、后期感染发生率和抢救成功率上，差异有显著性（P<0.05），在止血效果上，两组差异无显著性（P>0.05）。

3 讨论

创伤性颅底骨折在临床上并不少见，占颅骨骨折的21%左右，占颅脑创伤的4%。严重的颅底骨折常并发难以控制的口鼻腔大出血，治疗棘手，预后极差，其中因失血性休克死亡者高达40%[2]。颅底骨折致大出血大多数为骨折线损伤穿过颅底缝、裂、孔的动脉、静脉或静脉窦引起，当骨折线越过蝶窦、海绵窦、蝶鞍或岩骨尖时，容易损伤靠近这些结构的颈内动脉及其分支，动脉壁破裂口较大时可造成大量鼻出血[3]，骨折影响到颅底的导静脉时，也可引起鼻腔口腔的反复出血[4]。必须行积极有效快速的止血才能提高抢救成功率。

如颅底骨折患者来院时呼吸心跳已停止，抢救成功率会大大降低，即使勉强复苏成功，发展为脑死亡亦不可避免，此类患者多伴有严重的胸腹联合伤以及多发性骨折，或者颅底骨折累及颈内动脉等情况，本院救治的5例全部抢救无效死亡。另外一类患者来院时已出现休克，酸中毒明显，血压低，口鼻仍有明显出血，此类患者如能进行快速有效的止血，同时给予积极的抗休克治疗，多数患者能得到有效的抢救。①首先应保持呼吸道的通畅，此类患者来院时多处于昏迷或者烦躁状态，本院多给予积极气管插管，插管后不用担心气道梗阻和进一步误吸的危险，而且可以放心应用镇静剂，不用担心呼吸抑制等情况的出现；另外合并胸部严重创伤的患者，再加之输血、应激等反应，多会发展为ARDS，早期积极插管和预见性气管切开是不错的选择；②插管的同时，快速有效地进行止血，本院长期以来应用Foley导尿管加压止血，可取得满意效果，如果效果欠佳，可用凡士林经鼻腔填塞和口腔纱布加压，多数可得较满意效果，对于此类患者，快速有效地止血非常重要，大量出血休克明显，如能控制出血，抗休克作用明显，如出血控制不好，大量补液后容易出现凝血功能障碍，此时再止血困难就会大很多；③抗休克治疗亦非常关键，如有条件，能快速输注全血效果最佳，补液应按照先盐后糖，先晶后胶的顺序，尽早完成输血检查，输入大量液体后，应考虑存在稀释性低凝的可能，及时补充凝血因子、纤维蛋白原及钙离子。期间要及时复查血气，明确内环境，积极快速地就诊内环境紊乱，还要保护体温，避免死亡三联征的出现。此类患者多需要用血管活性药物维持，保证心、脑血供[5]。但血压不能维持过高，以免加重出血；④如为严重的多发伤，应明确胸腹和四肢情况，必要时一边抢救，一边剖腹剖胸探查，应以快速止血为目的；⑤鼻出血得到控制，行鼻腔填塞后，要应用大剂量透过血脑屛障抗生素，同时应充分考虑脑脊液鼻漏流出道通畅的问题，避免因鼻腔填塞造成脑脊液流出障碍导致颅内感染形成[6]。

颅底骨折伴失血性休克时，出血多凶猛，早期如不及时抢救死亡率高，在急诊黄金时间里及时保持呼吸道通畅及抗休克，应用Foley导尿管加压止血，其以简便快速而有效的止血效果，为后期治疗争取了时间，大大提高了救治率。

参考文献：

[1]陆建吾，游潮.颅底骨折致鼻腔大出血的治疗[J].中华创伤杂志，2005，21（3）：218-219.

[2]Brill SA， Stewart TR， Brundage SL， et al.Base deficit dose not predict mortality secondary to hyperchloemic acidosis[J].Shock，2002，17（5）：495-462.

[3]李昌，石聪辉，康德，等.急诊救治颅底骨折合并口鼻腔大出血的临床观察[J].中国急救医学，2007，12：1123-1124.

[4]粱海乾，张赛，焦德让，等.颅底骨折伴鼻腔大出血的综合救治[J].中华神经外科杂志，2008，24（2）：98-100.

[5]Biros MH，Heegaard W.Prehospital and resuscitative care of the head-injury patient[J].Current Opinion Critical Care，2001，7：444-449.

[6]Sakas DE，Beale DJ，Ameen AA. Compound anterior cranial base fracture： classification using computerized tomography scanning as a basis for selections of patients for dural repair[J]. Neurosurg，1998，88：471-477.

编辑/成森