高仿真情景模拟教学在支气管哮喘急性加重期中的实施

杨丹榕 陆奕 任涛

【关键词】高仿真情景模拟教学;住院医师规范化培训;支气管哮喘急性发作期

住院医师是医生成长中的重要阶段，是独立履行医生职责的初期，在此阶段接受规范的培训对于培养具有良好职业道德、扎实医学理论知识和临床技能，能够独立、规范地承担本专业常见和多发疾病诊疗工作的临床医师具有重要意义。目前培训方法有小讲课、病例讨论、教学查房等形式，更加注重理论知识的学习及临床思维训练。结合目前的临床培训存在的问题：首先对于急危重症的救治能力有待提高;其次对于病情变化的临床表现观察不足;由于医患矛盾突出，规培医生缺少更多的实际操作机会。因此培训方法需要在上述基础上开展更加注重实践性、参与性强的培训方法。而模拟教学正是适应的这种需求，带给规培住院医师更多积极和主动的参与机会，高仿真的模拟技术让规培医生更投入从而实现模拟教学目的[1-2]。

本文以支气管哮喘急性加重期评估及治疗为例，以SimMan3G无线智能模拟人为基础设备，详细阐述了支气管哮喘急性加重期评估及治疗的情景模拟教学实施过程并对实施的过程及优化做一深入探讨，对比传统教学组，从理论考试和培训满意度方面比较其差别。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择本院2018年7月至2019年6月在呼吸科轮转的规培医师40例作为观察对象，随机均分为模拟教学组与传统教学组，各20例，两组观察对象一般资料对比无明显差异（P>0.05），见表1。

纳入标准：按毕教办要求在呼吸科轮转的内科规培医生，且轮转时间大于等于4周。

排除标准：外科、麻醉科、医技科室如超声科、放射科规培医生;轮转时间小于4周的规培医师。

1.2 教学实施

1.2.1 理论知识储备

以《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》[3]为指导，所有规培医师均接受以多媒体教学为主的小讲课的传统教学模式，重点为支气管哮喘急性发作严重程度的判断及抢救流程。

1.2.2 传统教学组教学实施过程

传统教学组接受以多媒体教学为主的小讲课《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》。

1.2.3 模拟教学组实施过程

模拟教学组接受以多媒体教学为主的小讲课《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》，随后进入支气管哮喘急性发作期评估及治疗情景模拟的教学中，具体实施如下。

（1）准备阶段：说明本次模拟教学的目标;知晓本次模拟教学的流程，熟悉SimMan3G無线智能模拟人的表现形式（皮肤水珠渗出提示出汗;口唇紫灯闪亮提示口唇紫绀等）。陈述本次模拟的案例（包括患者性别、年龄、症状及简单既往病史）。培训担任案例中为患者及家属配音的医生。

（2）模拟阶段：每组学员中5～6位直接参与模拟教学，其余学员通过视频参观现场。5位直接参与模拟教学中的学员，分别扮演医生（2名接诊医生，1名麻醉科医生）及患者家属，并有一位医生专门为模拟人配音。并邀请2名护士参与配合。其余学员场下围观;场景变换3次，分别为支气管哮喘急性加重中度、重度、危重度发作场景。

（3）反馈阶段：老师询问直接参与的学员及场外的学员各自的感受;请学员回顾整个情景过程;所有学员均参与进一步分析在整个救治过程中比较好的处理及下一次可以改进的方面;最后由教师总结。

1.3 观察指标

1周以后进行教学满意度调查及书面形式理论考核，包括激发学习兴趣与自主性、提高临床思维能力、提高沟通表达能力、提高团队协作能力、提高分析与解决问题能力，每项为3分治制，3分为最满意，总满分为15分;理论考核为支气管哮喘急性发作相关理论知识考核，总分85分。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 20.0进行数据分析。采用独立样本 t 检验临床满意度评分和理论考核、总分得分情况等计量资料，以（x—±s）表示，P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组教学满意度及理论考试成绩结果对比

模拟教学组满意度调查及理论考试成绩高于传统教学组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

医学模拟教学发展经历了以下几个阶段：早在1968年有学者提出医学教育模拟人的概念，近半个纪以来，随着科技的发展，从问诊模拟患者阶段到电子标准化患者阶段，到问诊标准化患者（SP）、多媒体、电子标准化患者的组合阶;以后发展到计算机模拟患者阶段;近两年，高仿真情景模拟下的临床培训已经得到较多医学院校的认可及投入。借助强大的软件硬件配置，可以仿真出类似临床工作的环境，使同学们更加投入到培训中[4]。本案例即属于高仿真情景模拟教学，由培训同学充当部分SP病人，提供给同学们询问病史机会，通过口述病情，补充了生理驱动型高仿真模拟人不能叙述病史的不足。后台电脑操作，调整智能模拟人心率、血压、呼吸等生命体征，氧饱和度检测，体现了临床诊疗过程的疾病动态的过程，有助于锻炼同学们的临床思维能力。

医学是一门实践性很强的学科，而传统医学教育主要通过理论授课的方式、临床老师传帮带教及各阶段医生的经验积累成就一个高年资医师，尤其突出表现在外科手术科室等实践性操作性极强的学科。模拟教学的出现打破了这样的循环。模拟教学使受训者在低风险的环境下处理“患者”、训练急救技能，从而在临床真实环境中使得第一时间接触患者时就具备准确的临床思维、熟练的技能，对于提高患者的死亡率及致残率具有重要意义，并在多个学科教学中获得成果的经验[5-7]。学员可以通过模拟情节提高对病情的观察能力，加强对疾病的认知能力，以及对整个疾病过程的预见能力，尤其适用于急危重症病例的救治过程。支气管哮喘急性加重属于呼吸科的急危重症，也是急诊医学中比较常见一类疾病，有相对可以量化及标化临床表现包括症状体征可以提示病情的严重程度;通过情景设置疾病变化过程，考量同学们的观察能力及处置措施。充分发挥高仿真模拟教学在医学教学中的作用。

然而情景模拟教学只有良好的实施过程才能保证达到预期的教学目的，对病情的准确判断，及时处置是救治成功的关键;作为规培医师必须熟练掌握。下面就具体实施过程细节做一探讨。

（1）首先模拟人的选择要符合教学的设置。本次模拟教学中使用的是挪威SimMan3G无线智能模拟人，属于较高端的综合模拟设备。它能够模拟患者高热、大汗等不同的生理、病理特征，可以进行静脉注射、心肺复苏、人工呼吸等治疗，通过与模拟人连接的监护仪来设置观察脉搏、呼吸、心率、血压等数据[8]。语言可通过真人配音或模拟人语音设置。本次模拟教学是针对支气管哮喘急性加重中、重、危重，三种严重程度进阶性情景模拟，相对应的判断标准中症状咳嗽、气喘、言语对答由医生扮演弥补模拟人的不足;体征（神志、心率、呼吸，肺部哮鸣音），可由后台设置生命体征变化，部分以心电监护的形式体现，部分需要同学观察听诊获得;最后还设置了气管插管环节标志抢救成功。因此挪威SimMan3G无线智能模拟人是实施本次模拟教学的基本设备条件。

（2）其次模拟教学的目标不宜设得过多。本次模拟教学的目的是支气管哮喘急性加重严重程度的判断及相应的救治流程，需要学员能观察到患者症状及生命体征的变化并做出应对。因此设置了支气管哮喘急性加重不同严重程度如中、重、危重度场景，三种严重程度进阶性情景模拟，过程安排合理。而哮喘是诊断明确的，因此对呼吸困难的鉴别诊断的问诊过程及气管插管等臨床技能不作重点;这部分内容通过简单病史询问即可确立，而案例中设置的一些操作如雾化吸入、静脉注射等由助演护士完成，最后气管插管注重的是临床思维而不适操作技能，对于插管的细节不做评论。因此在实施初期的需要根据目的安排案例。在模拟培训的前期准备需要以向学生说明本次训练的目的，有助于同学们进行理论知识的准备，可以小讲课的形式集体准备;同时向同学们详述模拟人症状体征的表现方式，例如口角有紫光闪亮时提示口唇紫绀，皮肤出汗等的表现。

（3）要进行思想准备，向学生们说明模拟训练只是一种学习方式，而不是考核，每个人都会犯错误也允许犯错误，消除学生们紧张焦虑情绪，以更真实更稳定的心态进入到实训中。在情景模拟过程中设置一个助演非常重要，可以有效推动情景发展方向达到训练的终点。助演一般为参与剧情但非主要培训对象，主要针对剧情进展偏离模拟设置或目的时或者无法同过模拟设置达到真实场景设置时，根据剧情变化由指导老师及时予以提醒，实施前可做一定预案[9]。在本模拟教学中选择了护士作为助演者必要时推动剧情发展。例如模拟人因病情加重由坐位变换为卧位为病情变换的一种方式时学员并没有及时反应，助演者及护士根据指导老师的提示大喊“病人昏迷啦”，学员才立即反应。在医生手足无措时，助演者根据指导老师提示汇报医生关键症状从而引导医生观察症状体征，或者提醒医生注意化验回报。总之助演者的功能就是推动情景按照设置的目标发展。

在本案例实施中的一个创新是作为高仿真模拟人挪威SimMan3G无线智能模拟人的补充，病史的叙述常规由现场带教老师提供，本案例由接受培训的同学担任模拟人的配音，并且设置了家属角色，家属的烘托使场景更加真实。这样的设置也增强同学们的兴趣感，更加投入到情景模拟培训的场景中。同时该创新也是作为思政的重要内容。培养同学们站在患者及家属的角度思考问题，有利于改善医患关系，培养共情观念，树立全心全意为人民服务的观念[10]。

模拟结束反馈是整个模拟教学的重中之重。有效的反馈性任务包括以下基本要素：（1）积极参与，而不仅仅是被动接收反馈;（2）关注发展、学习和改进;（3）讨论具体事件;（4）建议多方参与讨论[11]。有效的教学评价反馈包括教师恰当的语言表述并兼顾学员的心理感受，激发主动学习的积极性;促使教师反思教学模式，促进学员吸收所学的知识。具体在教师的引导下以学生为中心，让学生反思他自己的表现，主要形式是老师提问学生回答。让同学们更多的表述，可由浅入深。例如提问为患者配音的学生的感受时，该位学生分享他感受到哮喘患者呼吸困难的感觉，希望喘息尽快得到缓解的心理，这种共情让他表达了对哮喘患者的理解同情，体验了作为患者的病痛疾苦。扮演家属的学生分享了医患关系中换位思考的感想，表达了对家属焦虑心情的理解，也让他触摸到和患者家属沟通的关键点是耐心解释和病情信息的及时传达，以后会更由信心和家属沟通病情。总之在思政上，通过这种方式有助于树立医患沟通的信心。几本次模拟培训中暴露出规培医生对于症状及体征的改变观察不足、应对能力不及时，患者出现意识障碍时未及时观察到，需要助演者提醒;意识到患者昏迷时表现出不知所措，经助演者提醒血气分析回报才意识到下一步的诊治措施。在复盘时几位同学均表示对患者出现昏迷时状态表示恐惧和意外，指导教师即刻引导同学们考虑昏迷的机制，并评估其气管插管治疗措施的必要性;模拟教学帮助同学们预见哮喘急性加重期最严重表现，让他们在以后的临床工作中有了更多信心及预见性。如此复盘中比较深入的提问、对自己的行为的评估、下一次出现这种情况的改进措施极大提升了同学们在本次培训中收获感和满足感。最后指导老师需要结合模拟教学的目的最好每一位同学都有发言的机会包括参观的同学。最后由老师总结整个过程。

总之，通过本次支气管哮喘急性加重情景模拟教学再现了支气管哮喘急性加重的整个过程，使学员真正体会到了观察病情的内涵，在掌握专业技能的同时也加深了对疾病的理解;较过去传统课堂式教学相比不仅提升了学员们的理论水平，还带给学员们更多行医的体验，以及专业技能以外的医学人文的融入，如医患沟通，换位思考的重要性。