解码重症医学

刘佳璇

图为纪录片《中国医生》中的四川大学华西医院重症监护室

非典、汶川地震、甲型H1N1流感、新冠肺炎疫情……进入21世纪以来，在我国每次重大灾难和公共卫生事件中，都少不了重症医学科的参与。

重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）被视为生命的最后一道防线。自现代意义上的重症监护室诞生以来，在滴滴答答的仪器声中，全球的重症医生已经挽救了数亿生命，ICU也逐渐发展成更规范、更专业的“重症医学科”。

在中國，重症医学科虽然起步较晚，但在抗灾抗疫等一线，已多次发挥了重要作用。

“无论是何种状态下的医疗救治，留住生命都是最重要的目标，而要留住生命，重症医学科是最重要的救治力量。”四川大学华西天府医院院长、华西医院重症医学科教授康焰对《瞭望东方周刊》说。

华西医院重症医学科成立于1992年5月12日，至今已走过30个年头。从2020年初开始，作为重症医学领域专家，康焰多次前往抗疫一线，参与救治全国各地新冠肺炎重症患者。

“把病人从命悬一线中抢救过来是一种能力，但我们的目标是不要走到抢救这一步。”康焰说。

康焰

危难时刻显身手

《瞭望东方周刊》：作为华西重症医学科和我国重症医学发展的亲历者，我国重症医学发展都经历了哪些重要阶段？

康焰：1991年，卫生部在10余所部属医院中指定成立ICU，开始推进我国重症医学的建设。当时重症医学还没有独立成科，只有散布于各个专科的“监护室”。

此举是为了提升医院的救治质量，但要将各个科室的重症病人集中到一个新科室，当时还面临一些阻力。

在2003年非典疫情的救治中，不少重症病人出现严重急性呼吸衰竭，需要上呼吸机，但我国当时能给病人集中上呼吸机的地方却不多。这反映了一个问题，就是呼吸机对急性呼吸衰竭的救治很重要，把这些危重病人、医护和设备集中起来救治才是最有效的方法。

2008年是另一个很有意义的时间点。“5·12”汶川特大地震使四川省内出现大量地震伤员，国务院派出的医疗督导组提出了“四集中”，即病人集中、医护人员集中、医疗救治资源集中、管理集中。

这些伤员被转运到成都有能力接收的4家医院中，其中华西医院重症医学科收治了122名重伤员，经过一个半月的救治，死亡率最终控制在9.8%，一些高位截肢、出现器官衰竭的伤者也被成功救治。

“硬件问题其实相对好解决，我们现在最缺的不是床位或新病房，而是专业的重症医护人员，特别是有清晰管理理念的重症管理人员。”

这两个转折点，让行政管理部门和卫生管理部门认识到重症医学在重大卫生事件和灾难中对于挽救生命的作用。2009年，重症医学科正式进入了《医疗机构诊疗科目名录》，代表这个学科得到了国家层面的认可。

此后，在应对地震、泥石流、爆炸等灾难事件和公共卫生事件时，都能看到重症医生的身影。

新冠疫情是对我国重症医学的又一次重大考验，但是我们经受住了考验。在2020年武汉疫情的救治中，重症医疗团队的全面介入，使患者的整体病亡率得到有效控制。

如今，重症医学科已被公认为一家医院综合实力的体现，是医院安全的重要保障，重症医学住院医师规范化培训等对学科发展至关重要的事项，已在国家的重视下提上日程。

《瞭望东方周刊》：看来突发灾难、重大公共卫生事件的发生，客观上推动了我国重症医学的发展。

康焰：医学发展史一直与战争、灾难、瘟疫等事件密切相关。一旦发生上述事件，就会在短时间内产生较多的病患、伤员，应对危机与实施救治的过程，必然会促进和完善医学的发展。

就重症医学来说，20世纪70年代发达国家率先建立起较完整的学术体系，背后也有工业技术的推动因素，因为技术进步让医疗监测设备、支持设备更加成熟。我国重症医学虽起步相对较晚，但因为改革开放后经济与科技的进步，目前我们和先进国家相比，差距在逐渐缩小。

最缺的是人

《瞭望东方周刊》：新冠疫情发生以来，全球各国都出现了重症医疗资源不足、难以适应突发公共卫生事件的情况，我国人均ICU床位和欧美、日韩相比还有一定差距，你怎么看待这个问题？

康焰：我国医疗体系架构和国外有很多不同，所以有时不能直接以人均床位数去简单对比。

以总人口数来计算，我国ICU床位数量还需要增加。但更重要的是分层诊疗或者说社区医疗水平仍然有限，群众看病都愿意去大医院，大量床位被用来收治本该留在社区医院的病人，ICU床位比例因此受到限制。

举例来说，2008年汶川地震后，为了将床位留给地震伤员，我们对全院住院病人进行了梳理，一下腾出1500个床位，这相当于华西医院全院床位的1/3。这些出院的病人都回到了社区，没有一个人因为耽误治疗又回到华西医院，说明在当时有1/3的住院病人其实没有留在医院治疗的必要。

相比之下，一些发达国家的医院总床位规模并不大，但ICU床位比例达30%-40%，不需由大医院救治的病人已由家庭医生或社区医院过筛出来，大医院床位只接收真正需要大医院救治的病人。

华西医院目前约有220张ICU床位，这在全国医院中规模已经很高，但比例只占全院床位的5%，依然是在超负荷运转的。

所以，重症医疗资源不足的问题要和整个医疗体系建设联系起来看。

《瞭望东方周刊》：根据你的经验，如何在现有条件下提升重症医疗资源效能？

康焰：关键在管理。

2020年，我带领130人的队伍去了武汉，其中40%是重症医护人员，60%来自于其他专科。我们在武汉大学人民医院东院接管了两个病区共80张床，按照一般标准，80个重症病人需要240个护士、64个医生，如何有效救治？

我们发现这些ICU内的病人也有轻、中、重之分。我们设定了相应标准对病人进行了分级管理：约75%为较轻的病人，日常管理不需投入那么多医护人员;约15%为老年人，有基础病，我們把这些病人交给老年科和其他专科大夫来管理;10%为需要上ECMO（体外膜肺氧合，俗称人工肺）、抗休克治疗的危重病人，那么就由我手上这40%的重症医护人员来管理。

最终我们的救治成功率很高，管理效果非常好。

在各地定点医院参与救治时，我们发现花时间最多的其实是理顺排班、查房、分级等一系列管理问题。如果管理没有做好，医护人员的能力也无法发挥;而管理一旦理顺，团队能力就会很快得到释放。

硬件问题其实相对好解决，我们现在最缺的不是床位或新病房，而是专业的重症医护人员，特别是有清晰管理理念的重症管理人员。

“在重症医学科的信息化和智慧化上，还有很多的工作需要关注，如信息兼容互通、利用信息技术手段进行远程人才培养等等。”

随时都可能转为“战时”

《瞭望东方周刊》：为提高应对突发重大公共卫生事件的能力和水平，各地已开始按照“平战结合”思路，在一些新建医院内设置可实现战时转化的“隐形ICU”。站在重症医生的角度，你如何看待“平战结合”？

康焰：“平战结合”主要针对硬件建设，包括考虑在城市中的公共场馆中增加氧气、压缩空气和负压等管路，使之可以转化为方舱医院;在医院规划建设中做好“三区两通道”（“三区”为清洁区、污染区和半污染区，“两通道”为医务人员通道、病人通道）预留方案等等。

在人员方面，专科可能也会按“平战结合”来设计应急预案，但对于ICU来说，我们随时都可能转为“战时”。这种“战时”未必是传染性疾病出现的时候，重大车祸、安全事故、自然灾害发生时，重症医生要随时出现给予专业救治。所以，我们平时都会有一个应对此类突发事件的组队预案，可以迅速抽出一个团队出发。

经过两年多来新冠疫情的磨炼，全国大型医院的重症医疗队伍也都有了应急的预案准备，以后应该随时可以实现人员的迅速组队。

《瞭望东方周刊》：在对新冠患者的救治过程中，包括你在内的专家组成员都强调重症救治“关口前移”，为何“关口前移”如此重要？

康焰：我们的目的是挽救生命，但是如果病人已病入膏肓，ICU也很难将其救过来。重症医生希望，病人能够在病情恶化到难以挽救前就及时就医，这样病情可逆才有希望，提高救治成功率才有可能。

重症病人的病情都是瞬息万变。有些病人看起来并不严重，其实已有很多隐患，如果没有及时发现，病情会进一步加重。因此，我们在新冠患者救治中尤其强调“关口前移”，也就是重症医生主动出击，走到普通病区，协助找出有轻转重风险的病人，在普通病区对这些病人重点管理，一旦病情出现转重情况，就马上转到ICU集中救治。这种早期筛查是我们降低病亡率最重要的手段。

华西医院创新应用信息化技术评估患者疾病危重程度。图为华西医院重症医学科中心ICU的SOFA 评分系统

没有围墙的ICU

《瞭望东方周刊》：在华西医院的日常管理中，重症救治的“关口前移”有所体现吗？

康焰：重症医学界有一个理念是“没有围墙的ICU”，就是重症医生要迈出ICU病房，向专科医生传递识别重症病人的重要性。在各专科住院总医师上岗前，我们的重症医学科老师会对他进行“如何识别重症病人”的培训，这是重症救治理念的前移。

我们现在也在基于信息化建设来打造技术工具。华西医院和华西天府医院现在建立了“重症全救治链管理”模式，对院内普通病房中潜在的重症病人进行智能化识别和快速处理。

机器并不能替代医生实现精准治疗，但是却能够进行预警和辅助诊治。中心监护系统以及预警系统能够自动识别危及患者生命的状况，一旦出现预警信息，不同的快速反应小组就会根据病人情况进行干预，从而大大提升救治效果。

有时候我们根本不需要走到救治这一步，在第一时间干预后，就防止了病情的加重，从而让病人不会转为重症。

《瞭望东方周刊》：这是否也是“智慧ICU”建设的一环？

康焰：这只是很小的一部分。在重症医学科的信息化和智慧化上，还有很多的工作需要关注，如信息兼容互通、利用信息技术手段进行远程人才培养等等。

信息化和智慧化建设对于人才培养和区域医疗发展都会发挥作用。在提到医疗资源的均衡发展时，经常出现的提法是“优质医疗资源下沉”，我们现在正在想办法，重点提升基层的重症救治水平。

我们建设了华西重症医学学科联盟，在线上打通信息关联，可以实现日常定期的远程查房，以及紧急会诊。学科联盟里其他医院的住院医生要在这套信息系统中参加所有华西医院住院医生的培训课程并通过考核，而我们的学术活动也全部开放给他们。很多过去没有机会参与此类培训的基层医生，学习热情非常高。

2022年，我们开始承担“四川省二三级医院重症救治能力提升计划”这一项目，我们希望选点布置这套在学科联盟中已经使用的系统，让基层的住院医生和华西医院的住院医生，能在同一场景下工作和接受教育培训，实现团队能力的集体提升。

如果一家基层医院整体的水平不够，优秀人才很难留住。只有团队的水平和管理效能共同提升，让人才从基层成长起来，并在基层也有成就，才能让人留下来，而不会被大医院所虹吸。