基于行动者网络理论的基本药物制度优化路径研究

杨宇莎 司佳 乔素素 陈永法

摘要：基于行动者网络理论，重新审视基本药物制度推行过程中相关行动者的利益网络关系，从“问题呈现-利益赋予-征召-动员”四个环节系统分析行动者的转译困境，进而得出基本药物制度优化路径：建立多元开放的沟通平台，推动行动者达成目标共识；构建完善的利益协调机制；培育弱势人类行动者的主体意识，提升行动能力；挖掘非人类行动者能动性，增强网络稳固性。

关键词：基本药物制度；行动者网络理论；优化路径

中图分类号：F27文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2022.21.021

0引言

随着医改的深化，基本药物制度难以满足人民日益增长的医疗卫生需求。究其原因在于传统监管思路已无法适应基本药物制度发展的高要求。我国于2018年开展了部门改革，将国家基本药物制度归入国家卫生健康委员会的职责范围，率先从监管体系上进行革新，以“政府为中心”的威权式监管呈现出向多元共治的转变趋势。企业掌握着先进的技术资源，医疗机构拥有更为全面真实的基本药物使用信息，充分发挥非政府主体的优势有助于突破当前基本药物监管效能低下的瓶颈。本文基于行动者网络理论梳理基本药物制度网络中的主要行动者及其利益关系，剖析相关行动者的转译困境，进而提出优化路径。

1行动者网络理论概述

行动者网络理论（Actor Network Theory，ANT）由法国学者Bruno Latour、Michel Callon等人于上世纪80年代提出。该理论认为科学技术的发展是由多个行动者（Actors）联結形成异质性网络（Heterogeneous Networks）并通过转译（Translation）实现的；行动者包括人类和非人类行动者（观念、物质、技术等），各行动者虽地位相同，但仍需核心行动者对网络的构建作出规划和指导；转译是行动者建立网络、达成目标共识的基本途径，包括问题呈现（Problematization）、利益赋予（Interessment）、征召（Enrollment）和动员（Mobilization）四个环节：问题呈现需确定核心行动者，由核心行动者将各行动者关注的问题对象化，形成强制通行点（Obligatory Passage Point，OPP）；强制通行点是行动者必须解决的障碍或要达成的共同目标；利益赋予是核心行动者运用协商、共赢等策略协调各方利益，激励行动者积极发挥其功能；征召是将更多行动者吸纳到网络中；动员是通过有机整合资源，形成稳固的利益联盟。

基本药物制度的实施成效取决于各利益相关者之间冲突与协作的结果，同时也离不开政策、技术、资金等非人因素的影响。ANT理论有助于明晰主体间的利益关系，且突破了以往研究只关注人类行动者的局限，因此本文选取ANT理论作为分析框架。

2基本药物制度中的行动者网络分析

2.1相关行动者

基本药物制度网络中的行动者主要包括：

（1）政府是基本药物政策的制定者和监管者，国家卫生健康委员会、国家药品监督管理局、国家医疗保障局等部门之间相互协作，保障公众用药安全可及。

（2）公众作是基本药物需求方。

（3）医药企业作为基本药物供给方，负责保障基本药物的质量和生产供应。

（4）医疗机构是供需双方的桥梁，发挥终端供应作用，落实基本药物的采购与优先配备使用。

（5）医药行业协会是联结政府和药企的桥梁，一方面代表企业利益，保障企业发声机会，另一方面引导企业承担相应责任，发挥行业自律作用。

（6）非人类行动者主要包括基本药物相关法律法规、政策制度、资金技术等。

2.2强制通行点及各行动者的利益诉求

在基本药物行动者网络中，政府作为公权力的行使者以及公共利益的代表者，具有丰富的资源和治理经验，理应成为核心行动者。建立基本药物协同治理模式，保障基本药物安全、有效、可及、合理使用是行动者面临的强制通行点，各行动者的利益诉求和实现利益的障碍如图1所示。

3基本药物制度中行动者的转译困境

3.1问题呈现：缺乏开放的沟通平台将行动者的多元利益转化为OPP

利益取向是行动者加入网络的动机与前提。由于行动者利益取向呈多样性，彼此间经常发生利益冲突。例如，药企为了追求经济效益可能导致基本药物供应短缺，医务人员为了个人利益可能会诱导患者使用非基本药物。作为核心行动者的政府理应发挥其领导力，搭建开放透明的沟通平台，推动各行动者达成基本药物协同治理的共识。然而，一方面，政府部门为了保持对基本药物制度的主导权，时常会采取减少或不参与跨部门沟通的方式来规避潜在风险，或基于利益喜好选取沟通对象，对患者等弱势行动者的真实临床需求不甚了解。另一方面，目前的沟通以政策宣贯会等单向沟通为主，沟通的广度和深度不足。政府在与药企、医疗机构交流时没有贯彻互动交流的方式，而是片面要求企业严格执行质量标准并保障基本药物供应，要求各级医疗机构按规定完成基本药物配备使用指标，对实施过程中遇到的实际问题缺乏充分的调研。

3.2利益赋予：缺乏完善的利益协调机制

对于供给端行动者医药企业和各级医疗机构，目前缺乏完善的利益协调机制以有效平衡其利益需求。研究显示，由于原材料短缺、涨价、生产配送成本高于利润等原因使得药企不愿意生产基本药物、基本药物招标后流标、配送率低下、短缺等问题频出。医疗机构方面，《关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》（国办发〔2019〕47号），要求逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%（以下简称“986”政策）；同时还将基本药物使用情况与基层实施基本药物制度补助资金、公立医院综合改革奖补资金的拨付挂钩。依据2019年全国抽样调查结果，基层医疗卫生机构和二、三级公立医院基药使用品种占比达到59%、45%、39%，均远远低于“986”目标。研究表明，相关政策对基层医疗卫生机构激励不足，薪酬分配和绩效考核制度不够科学，“大锅饭”问题比较突出，财政补贴也不到位，且不同经济水平地区间差异大，一定程度上挫伤医疗机构的积极性。

3.3征召：公众等弱势行动者参与意识淡薄、行动力弱

目前，我国已逐步在诸多政策中明确规定非政府行动者在基本药物制度中的职责，鼓励多元行动者参与。例如，在基本药物遴选中纳入专家意见，负责基本药物的咨询和审评。然而，与政府相比，其他行动者因资源占有度、社会影响力等因素仍处于相对弱势地位。鉴于基本药物的专业性和技术壁垒，公众往往难以进入行动者网络，加之长期以来公众在公共事務管理领域话语权小，导致公众参与基本药物管理的责任意识淡薄。而我国医药行业协会因独立性较弱、人才建设落后、内部治理机制不完善等诸多问题，发展能力受限，行动力较弱。

3.4动员：政策碎片化、资金投入不足等导致非人类行动者作用未能彰显

动员阶段需充分发挥非人类行动者的作用，整合协调资源，促使行动者形成高度依赖、优势互补的伙伴关系。我国目前主要面临政策碎片化、资金投入不足、技术工具不完善等问题。政策方面，多目录并行对于医疗机构落实基本药物目录造成巨大的压力。当前，医疗机构要面对基本药物目录、基本医保统筹层次不同而致的不同基本医保药品目录、国家谈判药品目录等，医院往往无所适从。尤其在分级诊疗建设的背景下，各级医疗机构承担不同的诊疗任务，药品使用上存在较大差距，多目录并行更是不利于上下医疗机构的用药衔接。资金方面，虽然政府近些年不断加大对基层医疗卫生机构的资金投入，但仍存在医保总额测算不合理、公共卫生经费的分配标准欠妥等问题。技术工具方面，虽然多地都建立了药物采购和使用监测平台，但平台建设普遍比较粗糙，功能单一，同时对医院药品库存供应、使用的信息透明化建设较为薄弱。

4基本药物制度的优化路径

4.1建立多元开放的沟通平台，推动共同行动目标的达成

为了突破主体间的话语鸿沟，促进行动者达成共同的行动目标，建议政府搭建多样化、开放透明的多元沟通平台。沟通平台的中心不再只是政府，还有其他多元行动者，如搭建专家/医药行业协会的专业交流平台，发挥其专业能力为政府提供科学决策，搭建医药企业/医疗机构交流平台，及时了解基本药物供应配备过程中的痛点难点。另外，在和公众沟通时，应充分考虑到公众的属性和特点，采用通俗易懂的语言和方式向公众传达基本药物相关信息，开设多样化、便捷的反馈渠道。

4.2构建完善的利益协调机制

为了促使医疗机构优先使用基本药物，政府应健全基本药物考核制度；医疗机构内部也要建立起相应的绩效考核和奖惩制度，组建专门的基本药物管理小组，定期对基本药物使用情况进行督导和考核，考核结果与科室和医生个人的绩效挂钩。为了提升企业生产基本药物的意愿，相关部门应结合市场供求状况及药品特性，灵活定价，对低价格、用量少、临床必需和特殊疾病用药给予价格保护；对需求量少、临床必需的药品采取定点生产、统一采购、统一配送的方式来保障供应；鼓励有能力的企业进行技术创新，提高生产能力。

4.3培育弱势人类行动者的主体意识，提升行动能力

政府应积极培育弱势行动者的责任意识，提升其行动能力。对于公众，政府需立法保障其参与基本药物制度管理的权利，同时采取多样化方式加大基本药物的宣传，提高公众对基本药物的知晓度。对于医药行业协会，政府应立法予以明确协会的职责，并为协会营造良好的外部环境，以支持协会独立深度参与进来。协会也应提升自身行动能力，加强与政府、药企、公众的互动，例如充分发挥协会在培训指导上的作用，对企业开展系统化的基本药物政策培训，对公众开展持续化的基本药物科普教育。

4.4挖掘非人类行动者能动性，增强行动者网络的稳固性

为了增强网络的稳固性，要进一步挖掘并激发非人类行动者的能动性：（1）加强基本药物制度与其他制度的协同。促进基本药物目录和医保目录的衔接，在基本药物目录遴选时，可邀请医保部门或医保领域的专家一起参与；加快医保支付方式改革，有效控制药占比，促使医生开具合理处方；推进基本药物制度和分级诊疗制度的协同，建议以区域或医联体为单位，统一药品使用目录；（2）加大资金的投入。政府有关部门应科学测算医保总额，制定合理的公共卫生经费分配标准，加大资金支持力度，并给予基层医疗机构一定的资源倾斜，为基层医疗机构的平稳运行提供充足的资金保障；（3）加强技术工具的创设。推进医疗机构药事管理信息系统的标准化规范化建设，将基本药物使用占比、处方占比等监测指标嵌入系统，促进临床合理用药。

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