天池伤科流派赵文海教授治疗腰椎间盘突出症经验举隅

钟岩　雷雨擎　张银珍　赵长伟

【摘 要】 总结天池伤科流派第四代传承人赵文海教授治疗腰椎间盘突出症的经验。赵文海教授认为，其病因主要为肝肾之精亏损，外邪侵袭人体，瘀血痹阻经脉，血行不畅，关节不稳而发病。病机的关键在于肝肾亏虚、血瘀气滞，故在治肾亦治骨思想基础上，提出补益肝肾、活血除痹的治疗方法;且善用药对，辨证论治，取得满意疗效。

【关键词】 腰椎间盘突出症;天池伤科流派;药对;补益肝肾;经验传承;赵文海

赵文海教授为天池伤科流派第四代传承人，全国名老中医，博士研究生导师，长春中医药大学附属医院骨伤科主任，擅长应用特色中药及手法治疗各种骨伤科疾病，其独特的诊疗思想，在临床运用中获得良好的疗效。

腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）是以退行性或外力作用导致纤维环破裂，椎间盘纤维环突出，压迫神经根而产生腰痛、下肢放射痛或麻木、下肢无力等症状表现的疾病[1-2]，属中医学“腰痛病”范畴[3]，分为寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛[4]。赵文海教授根据东北地区独特环境因素及地域特点，通过对发病因素的研究，认为人之肝肾精气逐渐衰弱，精血不能濡养经筋，加之跌扑久劳、六淫侵袭，而致瘀血痹阻，即肝肾亏虚为本，瘀血痹阻为标，总结出补益肝肾、活血除痹诊疗思路，故应从补肝益肾入手，使经脉得到濡养，活血化瘀配合其中，机体气血周行通畅，则其病可除。笔者有幸跟师学习，收获颇多，现将其治疗LDH经验总结如下。

1 病因病机

赵文海教授将肝肾亏虚，六淫侵袭人体痹阻经脉以致血瘀气滞总结为LDH的基本病因病机。虚证方面，肝肾亏虚主要表现为肝肾功能的虚衰，人之先天肝肾精气及气血亏虚，以致机体无力抗邪，不荣则痛。《景岳全书·腰痛》云：“腰痛之虚证十居八九。”实证方面，六淫侵袭人体经脉闭阻，血瘀气滞，主要表现为风寒湿等外感六淫侵袭人体，经脉闭阻，日久则为瘀血，不通则痛[5]。《七松岩集·腰痛》所载：“实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵。”若人之肾气充盈，肝气调达，气血调和，则骨坚而筋柔，体健有力;反之，则筋骨失柔，关节失稳。

1.1 肝肾精亏骨损 《素问·六节藏象论篇》云：“肾者……其充在骨。”赵文海教授认为，LDH发病的根本在于肾中精气不足，肝血不充，以致髓生无源，旁生骨赘，最终导致关节失稳，腰部疼痛，下肢痿软无力，活动受限。治疗中应将补益肝肾、填精益髓贯穿始终，方使骨骼强壮，运动灵巧。肝主筋，《素问·痿论篇》记载：“肝主身之筋膜。”筋膜覆于骨而聚于关节，肝血充盈则筋膜得以濡养，身体屈伸活动灵活。若肝血亏虚，则筋力不健，肢体麻木，筋脉拘急[6]。《医宗必读》云：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。”若肾精亏损则肝血便无生化之源，厥阴必待少阴之精足方能血充气畅，疏泄条达，故欲调肝血必先充肾精，肾精足则肝血自生。

1.2 瘀血痹阻 趙文海教授认为，LDH与筋骨受损密切相关。因其发病多为劳作、跌扑损伤，从而筋骨受损，血溢脉外，瘀血阻滞经脉，气血经气不能调达，以致筋骨失稳而发病。正如《素问·调经论篇》记载：“血行不得反其空，故为痹厥也。”感寒受湿，冒雨当风，则外淫邪气侵袭人体，阻滞经脉;加之东北地区冬季漫长寒冷，夏季短暂昼夜温差大，冬季多雨雪而气候湿润，形成了LDH发病的外在因素。劳作跌扑损伤，筋脉失养，乃外邪侵袭人体的条件[7]。因气血伤于内，外邪损于外，共同作用，以致血溢脉外，瘀血停滞，经络闭阻。

2 辨证用药

本病为慢性退行性疾病，正虚邪实为主要病机[8]。赵文海教授临证时主张以补益肝肾为主—滋补肝肾之精气、固后天气血之本，滋其源;活血除痹为辅—活血化瘀、祛邪除痹、通经活络，解其标。标本兼顾方可气血调达，经脉通畅。故自拟颈腰壮骨方辨证加减用药，经20年临床验证疗效显著。此方功效在于滋补肝肾、强筋壮骨、活血止痛。主要药物有熟地黄、淫羊藿、鹿衔草、羌活、鸡血藤、豨莶草、当归、延胡索、独活、黄芪、地龙、蜈蚣等。方中药对配伍独特，如熟地黄配伍淫羊藿可调和肾中阴阳、促进骨的生发[9-10];当归伍黄芪气血双补，养筋调骨;当归辅熟地黄补肾填髓，行血除痹;羌活配独活取意于羌活胜湿汤，祛风而不动血，燥湿而不伤正;鸡血藤辅鹿衔草，通经活络不留邪;地龙、蜈蚣相配善除风湿顽痹，邪气深入经髓，非草木之品可剔除，必采用虫类药透骨搜络[11-12]。因其临床表现及病因病机不同，可在颈腰壮骨方的基础上进行加减。

2.1 调肝益肾 肝血受肾精以为生，肾精不足，骨髓失养，经筋不调则出现腰部隐痛，屈伸、行走困难，舌质淡红或淡白，脉沉细而无力。故在用药上应滋肾生髓，调肝益肾。肾阴亏虚五心烦热、头晕耳鸣、脉细数者，则重用枸杞子、醋鳖甲、醋龟甲滋阴潜阳;肾阳亏虚小便清长、自汗、便溏者，加附子、肉苁蓉补肾助阳、强筋壮骨;肝气郁滞情绪烦躁者，加柴胡、香附、延胡索疏肝解郁、理气止痛;脾胃亏虚纳差者，加陈皮、怀山药、茯苓补中益气、理气健脾。

2.2 活血除痹 因外邪侵袭，正气亏损，导致经脉痹阻，血溢脉外，瘀血痹阻，出现腰部周围疼痛，严重者出现刺痛，夜间痛甚，舌质暗红或紫暗，苔白或腻，脉紧。故应活血除痹，辅以祛风散寒。风邪重者，加川芎、防风祛风解表，除湿止痛;疼痛剧烈者，加乳香、没药辛散苦泄，内能宣通脏腑、畅调气血，外能通经活络、行气止痛;表虚里寒者，加麻黄、黑顺片、细辛取意麻黄附子细辛汤，助阳解表，温经散寒;湿热剧者，加黄柏、苍术、牛膝、生地黄清热凉血，利水渗湿;痰饮阻滞肢节困重者，加芥子、姜半夏燥湿化痰，散结通络;瘀滞重者，加虻虫、水蛭破瘀通经，通利血脉。

3 病案举例

患者，男，54岁，2019年11月14日初诊。以3个月前因劳累腰部疼痛，7 d前受凉后加重为主诉。患者3个月前因劳累出现腰部疼痛，酸软无力，活动不利，久坐及久站时加重，休息后症状有所缓解。7 d前因受凉上述症状突然加重，遂来我院就诊。刻下：腰部疼痛，活动不利，痛有定处，长时间行走、站立时腰部症状加重，畏寒，夜尿频多，1夜3次，便溏，舌质暗、有瘀斑，苔白，脉沉涩。查体腰部肌肉紧张，L3～L4、L4～L5棘间及棘旁压痛，叩击痛阳性，无放射痛。腰椎活动范围前屈35°，后伸15°，左右侧屈18，左右旋转15°，左侧直腿抬高试验70°及加强实验阳性。双下肢皮肤感觉正常，左侧膝反射及跟腱反射减弱，左侧足拇指背伸肌力减弱，病理反射未引出，余肢未见明显异常。腰椎MRI示L3～L5椎体骨质增生;L3～L4、L4～L5椎间盘突出伴椎管狭窄。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痛病（肾虚夹瘀证）。治宜补益肝肾，活血除痹。予颈腰壮骨方加土鳖虫6 g、炒桃仁6 g、桂枝15 g、香附12 g、肉桂3 g、黑顺片5 g。7剂，水煎，每日2次，早晚分服。

2019年11月22日二诊，患者腰部疼痛减轻，活动不利稍缓解，畏寒减轻，纳差，夜尿较前减少，1夜1次，舌质淡、有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。查体腰部压痛及叩击痛减轻。腰椎活动范围前屈50°，后伸20°，左右侧屈25°，左右旋转20°，左侧直腿抬高试验80°弱阳性。上方加炒麦芽15 g、茯苓15 g、陈皮10 g、山楂10 g，调和脾胃中焦之气。嘱继服7剂，煎服方法同前。

2019年11月29日三诊，患者上述症状明显好转，腰部偶有疼痛，活动灵活，畏寒症状消失，纳可，寐可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉。上方再服7剂以巩固疗效。嘱患者加强腰背部功能锻炼，避免劳累受凉。

2019年12月10日四诊，患者腰部症状基本消失，饮食睡眠良好，日常工作劳动尚可，查体腰部压痛及叩击痛阴性，腰椎活动范围正常，左侧直腿抬高试验及加强试验阴性。嘱再服上方10剂，继续功能锻炼，注意日常劳动强度及时间，随访

2个月后患者无明显症状。

按语：此患者年老体衰，劳作日久，肾精亏损，猝然发病，左下肢放射痛及沉重感明显，腰膝酸软等，结合现病史及舌苔、脉象可知其肾虚精亏，骨髓失养，瘀血痹阻，遂给予颈腰壮骨方加减以补肾强骨、活血除痹止痛，在原方基础上加香附辅延胡索增强理气止痛之效，桂枝、肉桂、黑顺片温经通络，炒桃仁、土鳖虫加强活血化瘀通络之功。二诊患者症状较前减轻，但因活血后出现脾胃之气受损，饮食减少，在前方基础上加入炒麦芽、茯苓健脾益气，陈皮理气燥湿，山楂既能活血化瘀又消食健胃。三诊患者诸症皆轻，但仍有肾虚精损、瘀血痹阻之象，故在原方基础上加强腰背肌功能锻炼，增强腰部核心力量。四诊患者生活劳动已无困难，疼痛、下肢麻木症状基本消失，嘱患者再服10剂以巩固疗效，症状消失。

4 小 结

综上所述，LDH病情复杂，迁延难愈，虚实夹杂。赵文海教授在天池伤科流派治肾亦治骨学术思想指导下[13]，结合自身多年临床经验，发挥东北地区道地药材优势，方精药简，合理配伍，体现了“治痹者需辨病因，知虚实，查邪盛衰，明其主次，遣方用药方可奏效”[14]。通过发挥天池伤科独特的药对理解，形成了独到的学术思想及辨证用药理念[15]。本文仅为笔者在跟诊时的一点总结及归纳，赵文海教授临床中用药经验远不止于此，故仍需进一步总结及探析。

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收稿日期：2021-09-14;修回日期：2021-12-08