昆断汤联合甲氨蝶呤治疗RS3PE综合征1例

刘小宝　刘敏莹　郭颖　林昌松

【关键词】 RS3PE综合征;昆断汤;昆明山海棠;甲氨蝶呤;中西医结合;病案

RS3PE综合征即缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征，是一种特殊类型的关节炎。本病在1985年首次被报道[1]，据不完全统计发病率约为0.25%，临床上以屈伸腱鞘滑膜炎症为特征[2]，常呈发病急、进展快的特点。关于其病因目前尚未有统一定论，可能与遗传、环境、感染、神经传导物质紊乱等相关。笔者近期收治了1例RS3PE综合征患者，采用昆断汤联合甲氨蝶呤中西医结合方法治疗，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，64岁，2020年3月5日初诊。以四肢多关节对称性肿痛1个月余为主诉。患者1个多月前无明显诱因出现双膝关节疼痛，呈牵掣痛，以左膝关节后侧为主，伴有晨僵，每次持续约1 h。当时未予重视，之后逐渐出现双侧踝关节、双侧膝关节、双手掌指关节和指间关节肿胀疼痛，双侧手足背部肿胀并肤温升高，全身未见皮疹，无光过敏、口腔溃疡、肌痛、肌无力、双手遇冷变白变紫等，疼痛难忍，遂自行口服醋酸泼尼松片（从30 mg每日1次递减至10 mg每日1次）。服药后，关节肿痛症状未见明显缓解，仍有双侧手足背部肿胀，为进一步治疗来我院就诊。入院症见：患者神清，精神一般，诉双侧踝关节、双侧膝关节、双手掌指关节、指间关节肿胀疼痛，伴有晨僵，每次约1 h，双侧手足背部肿胀，口苦无口干，纳差，眠可，小便调，大便5～6 d 1次。舌质淡红，苔白，脉象沉而滑。入院后完善检查：血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、生化指标、肿瘤指标、感染指标，均未见明显异常。类风湿因子（RF）< 20.0 IU·mL^-1、C反应蛋白（CRP）32.6 mg·L^-1，磷酸葡萄糖异构酶（GPI）0.09 mg·L^-1，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体< 0.5 U·mL^-1;红细胞沉降率（ESR）39 mm·h^-1，尿酸正常。免疫球蛋白（Ig）G定量，IgM 3.42 g·L^-1。ANA、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体谱结果均为阴性。影像学检查：双膝关节DR考虑双侧膝关节退行性改变。双手DR考虑双手退行性改变，请结合临床及实验室检查。关节彩超示：双手指多条伸肌腱腱鞘积液，右腕第5腔室伸肌腱腱鞘炎、腱鞘囊肿，左膝腘窝囊肿。骨密度：T = -2.1，骨量减少。

根据该患者症状及辅助检查无法诊断为类风湿关节炎、干燥综合征等自身免疫病，考虑诊断为RS3PE综合征。治疗上考虑患者近1个月余服用激素，虽效果不显，仍不宜骤减，故继续予口服甲泼尼龙片每次8 mg，每日1次，并逐渐减量;加用甲氨蝶呤每次10 mg，每周1次，口服;塞来昔布胶囊每次0.2 g，每日2次，口服。中药以祛风湿、止痹痛为法，方选昆断汤加减，药物组成：昆明山海棠20 g、续断15 g、益母草30 g、全蝎5 g、三七10 g。每日1次，水煎至100 mL，饭后温服，治疗1周。

2020年3月12日，患者关节肿痛及双手足背肿胀症状缓解大半，复查ESR 17 mm·h^-1，CRP 22.6 mg·L^-1，继续上述治疗方案，西药甲泼尼龙片减量至4 mg，每日1次，其他不变;中药维持上方。予带药出院。

2020年3月19日二诊，患者关节肿痛及双手足背肿胀症状进一步减轻，关节活动较前灵活，考虑治疗有效，予停用塞来昔布胶囊，甲泼尼龙片减至每日2 mg，维持用甲氨蝶呤，中药守方，继续治疗1个月。

2020年4月20日三诊，患者关节肿痛及双手足背肿胀症状已完全缓解，复查炎症指标恢复正常，停用甲泼尼龙片，甲氨蝶呤用量继续维持，中药去全蝎，改为隔日1剂。随访12个月，患者关节肿痛未再复发。

2 讨 论

RS3PE综合征作为一种特殊类型的关节炎，以起病急、进展快为特点，目前尚无统一的诊断标准。根据MCCARTY等[1]的报道及多数学者的观点，RS3PE综合征在临床上有以下几个特点[3-4]：①发病人群以50岁以上老年人为主，尤其男性多见;②临床症状以关节急性肿胀疼痛伴肢端水肿为主，发病关节一般为对称性，常累及四肢外周小关节，多为双手、足背或胫前的凹陷性水肿;③RF和抗核抗体（ANA）阴性或呈低滴度阳性，炎症指标包括ESR、CRP等升高[5-6];④关节X线片提示可合并有骨关节炎，但通常不伴有关节的侵蚀性改变;⑤部分患者关节肿痛症状可在6～18個月得到一定缓解，但仍有部分患者病情可发展为典型的类风湿关节炎、干燥综合征等自身免疫性疾病[7-9];⑥小剂量激素治疗或许有效。

本例患者以关节肿痛、双手足背肿胀为主，入院后完善相关检查，不能诊断为类风湿关节炎、干燥综合征等自身免疫性疾病，结合患者双手足背肿胀、对称关节炎症肿痛的临床表现，且符合老年男性、急性发作、RF和ANA阴性、ESR和CRP升高、关节彩超提示手关节积液等特点，可以诊断为RS3PE综合征。该患者经激素治疗后症状未见明显好转，考虑激素不敏感;但因患者已使用激素1个月有余，不宜骤停激素，因此继续使用小剂量激素并在治疗过程中逐渐减停。根据既往的病例报道总结[7-9]，本病有部分患者（约50%）可能会发展为典型的类风湿关节炎、干燥综合征等自身免疫性疾病，因此在治疗上加用甲氨蝶呤抑制免疫，以防止疾病的进一步发展。

RS3PE综合征属中医学“痹证”范畴。《黄帝内经》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”可见本病的发生多是由于正虚卫外不固，同时感受风寒湿等外邪，使邪气滞留肢体关节、肌肉、筋脉，闭阻经络，不通则痛所致。本案患者为老年男性，年过八八，天癸尽，肝肾不足，平素身体虚弱，而又复感风寒湿等邪气，以致水湿阻络，出现关节肿胀、疼痛等症状;患者舌质淡、苔白、脉沉滑，结合四诊，辨证为寒湿痹阻证。因此中药治法以祛风散寒除湿、通络止痹为主，选用我科自拟经验方昆断汤加减，方中昆明山海棠为君药，作为与雷公藤同属的植物药，其“味辛、苦，性温。有毒。……治筋骨疼痛，风湿寒痹，麻木不仁，瘫痪痿软，湿气流痰，暖筋，止腰痛”[10]，具有祛风湿、祛瘀通络、续筋接骨的作用;川续断为臣药，可补肝肾、强筋骨;佐益母草养血和血，全蝎、三七加强活血化瘀。诸药合用，共奏祛风散寒除湿、通络止痹之功。昆断汤作为我科的经验方，组方精良，临床上多广泛应用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病，疗效确切[11]，并且其抗炎、抑制免疫等功效也已得到动物实验及细胞实验的验证[12-13]。RS3PE综合征在病因病机上与类风湿关节炎存在相似之处，故将昆断汤联合甲氨蝶呤的治疗方法尝试应用于本病以期取得疗效。

本案患者连续使用昆断汤联合甲氨蝶呤治疗1个月后，关节肿痛症状逐渐消失，实验室指标逐渐趋于正常。完全停用激素，此后繼续沿用昆断汤联合甲氨蝶呤的中西医结合疗法，随访12个月未再复发，亦未向其他典型的关节病进展。因此，笔者认为，应用昆断汤联合甲氨蝶呤的中西医结合方法治疗RS3PE综合征确为有效。

参考文献

[1] MCCARTY DJ，O'DUFFY JD，PEARSON L，et al.Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema.RS3PE syndrome[J].JAMA，1985，254（19）：2763-2767.

[2] 张晓刚，朱建君，李振彬.RS3PE综合征一例并文献复习[J].临床误诊误治，2009，22（6）：80-82.

[3] 阎美怡，付新利.中西医结合治疗RS3PE综合征1例报告[J].湖南中医杂志，2018，34（8）：130-131.

[4] 王红，李建武.中西医结合治疗RS3PE综合征1例[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：45-46.

[5]吕静，刘维.中西医结合治疗RS3PE综合征2例报告并文献复习[J].风湿病与关节炎，2020，9（10）：31-36.

[6] 谢长好，李志军，陈琳洁，等.缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷水肿及文献复习[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2011，5（4）：307-312.

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[8] 刘情，罗晓光.RS3PE综合征合并干燥综合征1例[J].风湿病与关节炎，2021，10（1）：28-29.

[9] SCHAEVERBEKE T，FATOUT E，MARC? S，et al.Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema：disease or syndrome？[J].Ann Rheum Dis，1995，54（8）：681-684.

[10] 兰茂.滇南本草[M].于乃义，于兰馥，整理.昆明：云南科技出版社，2004：724.

[11] 林昌松，陈秀敏，林云斌.昆母汤佐治活动性类风湿关节炎的临床效果[J].广东医学，2013，34（16）：2580-2582.

[12] 万屏，肖农，朱明华，等.昆明山海棠对人单核细胞TNF-α、IL-8及基因表达的影响[J].临床皮肤科杂志，2002，31（1）：3-5.

[13] 魏赈权，黄文广，韩隆胤，等.断藤益母汤对胶原诱导性关节炎模型小鼠的防治作用[J].中药新药与临床药理，2020，31（1）：48-53.

收稿日期：2021-09-16;修回日期：2021-11-24