复元活血汤加减治疗结缔组织病并发肺动脉高压医案1则

陈美玲　高卫星　丁春晖　黄芳

【关键词】 结缔组织病;肺动脉高压;复元活血汤;古方今用;病案

肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是临床常见病，病因复杂，世界卫生组织（WHO）將PH分为原发性PH（PPH）和继发性PH（SPH）两种，SPH中，结缔组织病并发肺动脉高压（CTD-PH）临床较为常见，好发于中青年女性[1]，可能是因为女性CTD患病率远高于男性，与特发性肺动脉高压（IPH）相比，CTD-PH患者预后相对较差[2-6]。CTD-PH已经逐渐成为内科医师治疗难题[7-8]。现笔者将采用传统经方配合西医治疗CTD-PH医案1例介绍如下，以期为广大同仁提供一种治疗新思路。

1 病例资料

患者，女，48岁，2020年5月19日初诊。以口干10年余，皮肤紧绷7年，伴胸闷、气短1周为主诉，入院。10年前，患者口干、眼干，行唇腺活检，诊断为原发性干燥综合征。7年前口干眼干，伴有面部皮肤紧绷，双手指雷诺现象，一过性胸闷，查抗核抗体：斑点型 >1∶3200，抗U1-snRNP（+），SSA/Ro60kd（+），SSA/Ro52kd（+）。胸部CT示肺间质改变。外院诊断为重叠综合征（pSS+SSc）、肺间质病变。1周前情绪激动后出现咳嗽，咳痰，痰色黄，胸闷，气短，动则加重，夜间阵发性呼吸困难伴胁肋胀痛。既往有痛风病史、青霉素过敏史，已绝经。查体：神志清，精神萎，舌紫暗，边有瘀斑，苔薄白，脉弦，两肺可闻及明显干湿性啰音，双下肢水肿，按之有凹痕。专科检查：面部及双手皮肤紧绷，双手指间关节肿胀（+），面部、颈部及双手色素沉着、散在红斑。查血常规：红细胞3.5×10¹²·L^-1，单核细胞百分比11.5%，淋巴细胞1.07×10⁹·L^-1。红细胞沉降率55 mm·h^-1。血脂分析、肝肾功能、胰腺酶谱、心肌酶谱正常。免疫五项：免疫球蛋白G 16.7 g·L^-1，免疫球蛋白A 3.95 g·L^-1。心脏彩超示：中重度三尖瓣反流伴中度肺动脉高压，左室舒张功能减退[CW据中重度三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为53 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）]。胸部CT示：两肺感染，两肺下叶间质改变。中医诊断：干燥病（气滞血瘀证）。西医诊断：①干燥综合征;②硬皮病;③肺间质纤维化;④中度肺动脉高压;⑤肺部感染。治疗：①中药治宜活血化瘀、疏肝通络，给予复元活血汤加减（药物组成：柴胡12 g、当归12 g、酒大黄10 g、炒枳壳12 g、桃仁10 g、路路通15 g、延胡索15 g、茯苓10 g、车前草15 g、炙甘草10 g、金银花20 g、连翘20 g）。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。②贝前列素钠口服扩血管。③呋塞米片、螺内酯利尿。④予以痰培养，经验性加用左氧氟沙星抗感染。后痰培养提示肺炎克雷伯菌肺炎亚种存在，左氧氟沙星为敏感抗生素。考虑患者目前存在感染，且病情尚在可控范围内，暂不加大激素用量。嘱患者继续口服甲泼尼龙，每次6 mg，每日1次;羟氯喹0.2 g，每日2次，改善病情。调护：避风寒，慎起居，调饮食，畅情志，避免用力咳嗽。

2020年5月21日二诊，患者诉胸闷、气短稍好转，两肋部胀痛感仍有，咳嗽较前明显好转，面部及双手指紧绷感减轻，胃纳尚可，二便正常。辅助检查：心脏彩超示左室舒张功能减退，三尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压（据中重度三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为37 mmHg）。上方减金银花、连翘，延胡索加至20 g，加穿山甲20 g、红花10 g。10剂，煎服方法同前。

2020年6月11日三诊，患者诉咳嗽，干咳，口干，眼干明显，胸闷、气短明显好转，两肋部胀痛消失，舌红，少苔，脉细数。心脏彩超示：静息状态下超声心动图大致正常（据中重度三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为22 mmHg）。中药治宜滋阴润肺、止咳化痰，方用沙参麦冬汤加减，继续调护。

按语：本医案中，初诊时，患者入院前1周情绪激动后出现咳嗽、胸闷、气短及胁肋胀痛。考虑患者病程日久，反复发作，情志不遂，木失条达，则致肝气郁结，气滞则周身气血运行不畅，内生瘀血，停于胸胁导致肺气闭郁，失于宣降，故出现胸闷、气短及咳嗽;脉络阻滞，不通则痛故出现胁肋胀痛;结合舌紫暗边有瘀斑，苔薄白，脉弦，辨证为气滞血瘀证。肝气郁滞，瘀血痹阻在胸肋部，故选用传统经方复方活血汤，取其疏肝解郁、活血通络之功，使肝气得疏，瘀血得去，诸症得除。该方源自李东垣《医学发明》，清代的张秉成在《成方便读》中有言“去者去，生者生，痛自舒而元自复”，复元之名由此而来。原方多用于治疗外伤所致肋骨骨折等，根据中医异病同治理论，临证处方用药时，不必拘泥于原文，对疗效肯定的古方，可以发散思维，灵活运用，故采用复元活血汤加减，在药物配伍上有如下特点：①气血兼顾，以活血化瘀为主，理气为辅。方中大黄活血化瘀、引瘀下行，酒制既助活血，又具有上行之性;桃仁、红花活血祛瘀;当归养血和血，既助活血药活血，又可祛瘀而不伤血。②疏肝理气。柴胡入肝经，走两胁，疏肝行气，使气行血活，配伍酒制大黄可引药入肝经，一升一降祛瘀生新。炒枳壳开胸行气，配伍柴胡，可引活血药入胸腔改善肺部循环，一升一降，恢复气机而宽胸。③水不自行，赖气以动。气滞导致膀胱气化功能障碍，故患者双下肢水肿，辅以路路通、车前子泻水利尿。④患者咳嗽、咳黄痰，考虑病久化热，加用金银花及连翘清热解毒，同时取其清轻上行之性。

二诊患者胸闷气短较前稍好转，胁肋仍有胀痛，复查心脏彩超示轻度肺动脉高压，表明目前治疗有效，原方继用。考虑患者主要症状已缓解，及大黄的泻下伤脾胃、柴胡劫肝阴的不良反应，暂不加大上述药物的用量。加大延胡索用量，延胡索入肝、肺经，具有较强活血祛瘀、理气止痛功效;加穿山甲辛散走窜，破瘀通络，加强活血之力。

三诊患者胸闷气短及两肋部胀痛明显减轻，以口干、眼干、干咳等症状为主，舌红，少苔，脉细数。复查心脏彩超示肺动脉压正常。病程后期，阴伤气耗，故缓则治其本，予以养阴润肺、止咳化痰之沙参麦冬汤。

本案体会：①患者虽久病，但此次发作以邪实为主，故急则治其标;②邪去正虚，治则体现缓则治其本;③中医药可以治疗急症，只要辨证准确;④经方化裁，古方今用，在继承中创新。

2 讨 论

PH是在一系列肺血管结构及功能改变的基础上发生血流动力学异常而导致的临床综合征[9]。本病早期可能无症状或出现胸闷、气短等，若缺乏相应治疗，病情进展导致右心衰竭，预后极差。CTD是一种自身免疫性疾病，包括硬皮病（SSc）、系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）及干燥综合征（SS）等多种疾病，目前，并发PH的发病机制尚不明确。董佳慧等[10]认为，肺血管收缩和重塑是其重要发病环节。新近不断有研究发现，血清标志物如炎性介质以及自身抗体可能参与了CTD-PAH发生过程。本案患者抗SSA/Ro52抗体阳性，有研究报道抗SSA/Ro52抗体可以通过诱导内源性Ⅰ型干扰素、白细胞介素-6的产生及影响NF-κB信号通路的活化造成体内多种炎症因子过量表达引起肺血管内皮细胞损伤、平滑肌细胞增殖，最终导致PH[11]。许丹妮[12]通过对105例混合性CTD患者的临床资料进行回顾性分析，发现抗Ro-52抗体阳性组发生率高于抗Ro-52抗体阴性组（P < 0.05）。

目前，针对PH的一般治疗包括吸氧、戒烟、利尿、抗凝及治疗原发病等;扩血管治疗包括前列腺素类药物，PDE-5抑制剂如西地那非，内皮素受体拮抗剂如波生坦、一氧化氮（NO），钙通道拮抗剂（CCB）及酪氨酸激酶抑制剂等。由于扩血管药物在降低肺动脉压的同时，还不可避免降低体循环压力的不良反应，长期口服PH靶向药物会给患者带来极大的经济压力[13]，患者难以长期坚持。中医药作为我国特色，经济实惠，具有相当大的治疗潜力。故本例患者配合中药进行中西医结合治疗，结合患者主诉，四诊合参，采用复元活血汤化裁。单纯的活血药物在活血化瘀的同时易耗气伤阴，复元活血汤可除瘀血，生新血，使气血平和，脉络畅通，元气恢复。有研究表明，复元活血汤能够有效改善血液高凝状态，降低黏稠度，改善循环[14-15]。现代药理研究表明，大黄可降血脂，稀释血液[16];当归可增强机体耐缺氧能力，增加血液灌注量、抗血小板凝聚[17];红花中所含的红花黄色素可扩张外周血管，稀释血液[18];桃仁中的化学成分可改善血流阻滞、血行障碍的状态[19]。

中医学认为，本病与喘证、肺胀等临床症状相似。近年来，众多学者对本病进行了多方面的研究，但目前临床上对PH的中医证候分类还没有一个明确的定论。由于缺少统一的中医学诊断标准和疗效标准，缺少大样本、设计科学的随机对照试验。本医案作为科室采用中医药成功诊治的CTD-PH，其普适性，还有待大样本、多中心、多层次及多学科合作的临床研究进一步验实。

參考文献

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收稿日期：2021-11-29;修回日期：2022-01-08