基于正虚邪实探讨《武威汉代医简》治伤寒逐风方加减治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎

雷海桃 田雪梅 金芳全

【摘 要】 类风湿关节炎病程迁延难愈，虚实夹杂。中医学认为，类风湿关节炎的基本病机为正虚为本、外邪为标，且多从脾肾论治。治伤寒逐风方是《武威汉代医简》所载方药，具有温经祛寒、逐风除湿、活血止痛、补肾健骨之功。基于正虚邪实理论探讨治伤寒逐风方加减治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎，并结合临床案例，以期为治伤寒逐风方及其《武威汉代医简》所载治痹方药治疗类风湿关节炎提供用药思路。

【关键词】 类风湿关节炎;正虚邪实;治伤寒逐风方;《武威汉代医简》;寒湿痹阻型

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的好发年龄为40～60岁，且女性多于男性，病情缠绵难愈。西医学对RA的治疗目前以药物为主，但均有一定的不良反应。中医药治疗具有一定的独特优势，在中医理论指导下，运用古方加减辨证施治，不仅能够取得较好疗效，且不良反应小，安全性高，因此，本文结合正虚邪实理论探讨《武威汉代医简》治伤寒逐风方加减治疗寒湿痹阻型RA的组方用药，以期为临床进一步应用此方治疗寒湿痹阻型RA提供遣方思路。

1 基于正虚邪实探讨寒湿痹阻型RA的发病机制

临床上，RA以四肢小关节晨僵、肿胀、疼痛，日久关节畸形为主要临床表现，严重影响患者的生活质量。根据RA特有临床症状，可将其归属于中医学“痹病”范畴，其病因复杂多端，但一般认为肝肾不足、寒湿痹阻为病之本，在此基础上可见脾胃虚弱、气血不足、瘀血阻络或痰瘀痹阻。《临证指南医案》指出：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”指出痹病的发病机制为平素体虚，寒湿之邪入侵，机体不能抗邪而诱发痹病[1]。

1.1 正气亏虚是寒湿痹阻型RA形成的禀赋特质 《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”《灵枢·百病始生》载：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”两者皆强调正气是决定发病的关键因素，正气不足必然招致邪气侵袭机体。《济生方·五痹论治》亦云：“风寒湿三气杂至，合而为痹，皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”指出RA发病内因正气虚衰，外因感受寒湿热邪，引起气血运行不畅、经络阻滞而致病，即“邪之所凑，其气必虚”。

脏腑虚损相互影响导致痹病发生。脾胃为后天之本，肝肾为先天之本;脾胃运化腐熟水谷，须籍肝肾之阳气以温煦，始能健旺;肝藏血，肾藏精，赖脾胃运化的水谷精微之滋生，方能旺盛;先天生后天，后天养先天，是人体生命活动的根本。但因年龄增长，机体内分泌紊乱，脏腑功能衰退，再加之感受寒湿，饮食失节等因素，脾胃运化失司，后天无法滋养先天，最终使肝肾脾胃俱虚。因此，《素问·痹论篇》云：“痹病，五脏亏虚为之大因。”说明体虚腠理空疏，营卫不固，为感邪创造了条件，正气不足，无力祛邪外出，病邪稽留而病势缠绵难愈。

气血亏虚、体质虚弱致皮肉不坚而病痹。《黄帝内经》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”“血气皆少，感与寒湿，则善痹骨痛。”指出机体气血不足，则内不能濡养筋脉关节经络，外不能抗病御邪易发RA。此外，《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》说：“味酸则伤导致痹病。筋，筋伤则缓，名曰泄，咸则伤骨……三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦……假令发热，便为历节也。”表明饮食内伤脾、胃、心、肝、肾致病，导致气血耗损，再加上久病食欲减退、饮食不佳，营养摄入不足，造成气血生化乏源，致使筋伤骨萎、荣卫不通、三焦无所御，筋脉骨髓失于濡养进而发为RA。

阴阳失调、营卫失和可致痹病。《黄帝内经》中“阳者卫外而为固”“阳密乃固”等论述强调机体劳倦内伤、久病卧床损及阳气，导致阳气不足、阳不制阴;肾主骨生髓，肾阳为阳之本，肾阳不足必致卫阳亏虚，腠理不固，营卫气血失和，则易招致六淫之邪内侵。诚如《素问·痹论篇》有云：“营卫之气，亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿其合，故不为痹。”故机体营卫之气逆乱，则外邪才有机会入侵机体而发为RA。

1.2 外邪阻滞是寒湿痹阻型RA形成的影响因素 《素问·痹论篇》有言：“所为痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”痹病杂症，以酸楚疼痛、麻木不仁伴有晨僵者，主要责之于风寒湿之邪阻塞经络。寒乃节候不调、疾风豪雨、冰雪严寒所伤，或口贪生冷之物;湿从坐卧久阴卑湿之地，或身骤临风雨潮气所侵;两者均为阴邪，易伤阳气。风为百病之长，善行而数变，寒性凝滞收引，湿性重着黏滞，邪气阻遏气机，不得宣行，导致气血凝滞，运行不畅，久而成痹。故风寒湿邪侵袭机体，停滞于肌肉筋膜、骨骼关节，加之寒邪收涩凝结，致关节重着、冷痛、屈伸受限[2]。寒湿致痹在《素问·六元正纪大论篇》中已有所略述，曰：“寒湿之气，持于气交，民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收。”可见寒湿交杂，缠绵难愈是筋骨损害、诱发RA的重要病因。此外，脾虚生内湿，湿聚成痰，血虚成瘀，痰瘀互结，致关节变形，疼痛难耐，正所谓“湿停为痰，血凝为瘀，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，胶着难解”。

历代医家通过临床观察逐渐认识到非独风、寒、湿三邪能致痹。金·张子和在《儒门事亲》中说：“痹病以湿热为源，寒湿为兼，三气合而为痹。”首次将“湿热”单独作为痹病发病因素提出。叶天士在《临证指南医案·痹》中指出：“从来痹证，每以风寒湿之气杂感主治，召恙不同，由于暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，着于经络，内受之邪，着于腑络。”可见风寒湿邪郁而化热，湿性重着黏滞与热胶结，痹阻经络，每发为痹。暑多升散，易耗气伤精，燥性干涩，易伤津液，津液不足使其骨髓无以充养，肌肉关节失于濡养，从而出现四肢麻木，筋脉挛急，运动障碍等痹病證候。故六淫外邪相互夹杂变化，痹阻经脉，是RA形成的重要因素。

2 治伤寒逐风方分析

治伤寒逐风方[3]是《武威汉代医简》所载方药：“治伤寒逐风方：付子三分，蜀椒三分，泽泻五分，乌喙三分，细辛五分，术五分。凡五物皆冶合，方寸匕酒饮，日三饮。”

治伤寒逐风方所用方药重在温经祛寒，逐风除湿，立足于非大热不能祛大寒，阳光温煦，阴霾自消之意。治伤寒逐风方药物组成有制附子、制川乌、川椒、细辛、白术、泽泻等。方中制附子归心、肾、脾经，大辛大热，其性善走，能行十二经，血行诸症皆消，且制附子温心阳以主血脉，补脾阳以统血脉，暖肝阳以疏通经脉，血活瘀去则痹证尽消;制川乌祛风除湿、温经止痛;两者共为君药。细辛、川椒均为辛温之品，细辛解表散寒、祛风止痛，《本草汇言》又有“细辛佐附子能散诸疾之冷”之说;《本草纲目》认为川椒辛热，温中止痛、祛邪逐寒，温而不猛，为纯阳之品，除湿治风寒湿痹效佳;两者合之，功在温经祛寒、逐风除湿、通络止痛，合用以散久蕴之寒湿，通久瘀之阻滞，共为臣药[4-5]。白术性味苦、甘、温，归脾胃经，具有补益脾胃，燥湿和中，振奋卫阳，防诸大热辛燥之品伤脾，同时预防和祛除体内湿邪之功。张元素有“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药”之赞[6];反佐少量咸寒渗利之泽泻利水渗湿，生于水而上升，即可启水阴之气上滋中土也，也能启水气上行而复下，其痹即从水气而化矣。本方在祛寒除湿的基础上，反佐以咸寒之品，其意有三：①防止甘温辛热之品耗伤气血、损津劫液;②热药佐以咸寒，从阴引阳，消除格拒;③走水府而开闭癃，以泻土湿也。诸药合用，共奏温经祛寒、逐风除湿、活血止痛、补肾健骨之功。

此外，治伤寒逐风方原文“凡五物皆冶合，方寸匕酒饮，日三饮”，指出此方的用法为饮，辅料为酒，用量为一方寸匕，用药次数为每日3次。其中，“冶合”是“调和、搅拌”之意，指将药物熔炼加工炮制以供临床使用[7]。“方寸匕”为古盛药量器，《本草经集注·序例》曰：“方寸匕者，作匕，正方一寸，抄散，取不落为度。”[8]而酒性温热，为百病之长，具有温经通路、散寒止痛之功。根据汉代与现代处方剂量换算表[9]，原文药物剂量“一分”等同于现在3.9～4.2 g，一方寸匕日三服約为已上市中成药的11.8～18 g。根据张延昌主任医师多年临床经验，此方已调整为汤剂应用于临床，药物剂量遵循君臣佐使用药规律，无固定比例，便于临床加减、灵活应用。

3 病案举例

患者，女，54岁，2021年3月10日初诊。以四肢关节肿胀疼痛伴晨僵8个月余，加重1周为主诉。刻下症见：患者四肢多关节肿胀、疼痛伴活动受限，以双手近端关节、掌指关节、膝关节疼痛为著，伴晨僵 > 1 h，指趾变硬遇寒加重，关节畏寒怕冷，四肢触之不温，肢体沉重，面色无华，神疲乏力，舌淡苔白，脉沉细。查类风湿因子378.35 IU·mL-1，C反应蛋白3.68 mg·L-1，红细胞沉降率70 mm·h-1。双手关节彩超示：手指关节滑膜增厚，血流信号3级，可见软骨表面破坏;双手X线示双手指间关节呈梭形肿胀，关节面模糊不整，关节间隙狭窄，尺骨远端及部分腕骨形态失常，符合RA病变。辨证为寒湿痹阻，治宜温经驱寒、祛风除湿，方用治伤寒逐风方加减：制附子15 g、制川乌15 g、川椒12 g、细辛6 g、白术15 g、泽泻15 g。15剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用。因患者疼痛较重，故临时给予依托考昔片60 mg口服，每日1次，连续2 d以减轻疼痛。嘱患者避风寒，畅情志，调饮食。

2021年3月29日二诊，患者关节肿胀好转，肢体较前轻盈，晨僵 < 1 h，关节仍感轻度疼痛，饮食可，睡眠可，二便调，舌脉同前。据证选方合理，但仍需宣通经络。故守上方，加川芎12 g、秦艽10 g、威灵仙10 g活血化瘀、舒筋通络。继服15剂。

2021年4月16日三诊，患者精神尚可，诸症皆减，但时感腰膝酸软，头晕盗汗、烦躁失眠，舌淡红，苔薄白，脉细缓。此乃肝肾阴虚、心神失养所致。故继守二诊方药，加制龟板10 g、制鳖甲10 g滋阴潜阳、益肾健骨、补血养心。继服15剂。

2021年5月5日四诊，患者诸关节已无明显不适，说明药证相符。故守方加减近2个月，患者症状皆消，遂继守三诊方药，继服1个月，以巩固疗效。

2021年6月6日，电话随访，患者生活自如，精神良好。

按语：本案患者四肢多关节肿胀疼痛伴晨僵8个月余，关节畏寒怕冷、遇寒加重乃机体亏虚、腠理疏松，寒邪伤于肌表，郁遏卫阳，痹阻筋脉所致，此为“外寒”。寒湿之邪进一步入侵至脏腑，直中于里，则伤及脏腑阳气，此为“内寒”，即肾阳不足，无法鼓动气血至四肢末节，故四肢不温;寒邪直中脾胃，脾阳受损则运化失司，寒湿内生，则肢体沉重;又脾湿生痰，阳虚则寒，寒凝血瘀，痰瘀互结，故患者关节肿胀、疼痛。再者肝肾同源，肝主筋藏血，肝虚则筋爪不荣，筋骨不韧，故关节僵硬不适，活动受限;久则气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚而入，故指趾变硬遇寒加重。此外，脾虚气血生化无源，不能充精养神则面色无华、神疲乏力;风寒湿为阴，久留必伤阳，故而久之虚实夹杂，缠绵难愈;舌淡苔白，脉沉细均为寒湿痹阻之征象。故辨证为寒湿痹阻，兼脾肾亏虚。治以温经祛寒、逐风除湿为主，兼活血止痛、补肾健骨，方以《武威汉代医简》治伤寒逐风方加减。方中制附子、制川乌温经祛寒、逐风除湿，温补十二经络;川椒、细辛解表散寒、祛风止痛，散诸寒之冷;白术补益脾胃、燥湿和中，振奋卫阳;泽泻利水渗湿消肿。二诊患者仍感关节晨僵、疼痛，乃寒凝血瘀、不通则痛，故加川芎活血通络，意在散中有补，既无瘀血之忧，又有生血之意，妙不在补而在散也;威灵仙其性急而猛，走而不守，宣通十二经络，秦艽阴中微阳，可升可降，二者共奏祛风除湿、舒筋活络之效。三诊时患者诸症皆减，但腰膝酸软、头晕盗汗、烦躁失眠，提示肝肾阴虚，心神失养，故加制龟板、制鳖甲一可补肾健骨，软坚散结，以防关节变形，二可补肾滋阴，共补肾中之虚以健骨、安神、助眠。四诊患者精神转佳，已无明显不适，故嘱患者继续服用三诊方药1个月以巩固疗效。综上，本案辨证准确、施法适宜、选方合理，故在《武威汉代医简》治伤寒逐风方基础上据证加减，疗效确切。

4 小 结

《武威汉代医简》治伤寒逐风方加减治疗寒湿痹阻型RA，用药立足于非大热不能祛大寒，阳光温煦，阴霾自消之意，使用大量温经祛寒除湿之品，兼以活血止痛、补肾健骨，顺应中医“扶正祛邪、补虚泻实”的原则，为寒湿痹阻型RA在中医药论治方面提供新的遣方思路。

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收稿日期：2022-01-19;修回日期：2022-02-26