基于“中和”思想探析“虚邪瘀”理论在类风湿关节炎防治中的策略

李沛 潘富伟

【摘 要】 娄多峰教授结合自己多年的临床实践经验，提出虚、邪、瘀是类风湿关节炎发生、发展的关键病机。基于娄多峰教授的“虚邪瘀”理论，以中医学“中和”思想为指导，探析类风湿关节炎临床防治的新策略。“中和”思想在“虚邪瘀”理论中的体现可归纳为调气血、协脏腑，重视正虚候;因人而宜、顺应自然，防治邪实候;调筋骨、通经络，标本兼顾干预痰瘀候。

【关键词】 类风湿关节炎;“虚邪瘀”理论;“中和”思想;娄多峰

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是累及关节部位的相关病变，以骨、软骨破坏为主，但亦常累及关节周围的肌肉、肌腱、韧带、神经等[1-2]。娄多峰教授是全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，提出虚（正气亏虚）、邪（邪气侵袭）、瘀（痰瘀气滞）是RA发生、发展的关键病机[3]。笔者基于娄多峰教授的“虚邪瘀”理论，结合多年临床实践经验发现，在诊、治、防RA时，要重视中医学的“中和”思想，强调“气血、脏腑、经络、筋骨的平衡”，构建“调气血、协脏腑、通经络、平筋骨、致中和”的学术诊疗思想，形成了本病诊、治、防的系列经验，且临床疗效确切。因此，笔者以中医“中和”理论为指导，以“虚邪瘀”为切入点，探析RA防治的新策略。

1 “中和”思想的哲学渊源

“和”是我国先秦时期的重要哲学思想之一，它对我国人民的思维、价值取向等有着重要的影响[4-5]。早在《道德经》就记载：“冲气以为和。”《周易》亦记载：“保合大和。”孔子在《论语》也有记录说：“和者，无乖戾之心，有阿比之意。”因此，可以把“和”理解为协调、和谐，协调“不同”，使矛盾、不同观点和差异达到一种整体统一或平衡，这不仅有利于其健康发展，还可以促进新事物的形成。早在先秦战国末期《吕氏春秋》就记载：“天全，则神和矣，三百六十节皆通利。”“乐之务在于和心，和心在于行适。”“调和五味。”体现社会之和、身心之和、饮食之和等“中和”思想。《中庸》作为道德哲学专著对“中”“和”之意亦有大量的阐释，如“喜怒哀乐之未发，谓之中;发而皆中节，谓之和。致中和，天地位焉，万物育焉”，“中”是指对喜怒哀乐的持中状态;“和”即能持中。对人体情志之和、人和大自然之和等进行了阐释，认为“中和”是人体自身及与外界最佳相处状态的描述。通过对“中和”思想阐释，有助于从思维模式、文化背景等方面认识“中和”在中医学中的使用背景以及缘由。

2 “中和”思想在中医学中的体现

首先，“中和”是指机体状态的最佳时刻。《黄帝内经》记载：“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”“阴阳和”是指人体阴阳二气在此刻处于最佳状态。其又曰：“阴阳和调而血气淖泽滑利。”“阴阳和”亦指经脉中的阴阳二气或阴经阳经在此刻的最佳“中和”状态。

其次，是指将“不和”的机体调整到最佳“中和”状态。古医籍记载：“气血不和，百病乃变化而生”“邪在腑则阳脉不和……，阳气太盛则阴脉不和。”体现了人体以“和”为正常的健康状态，“不和”为病理状态。因此，早在《素问》中就记载：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去……。”体现了古人对“中和”理解为纠其太过与不及，使人体恢复互用平衡，亦是防治疾病的关键所在。

最后，近代医家根据古医籍以及各自的临证经验对“中和”进行了进一步的理解和定义[6-7]。研究显示，广义的“中和”之意包含现有的各种治法、治则，其内涵之意是指运用中医治法、治则将人体病态调整到“和”的功能状态，即纠正紊乱的气血、脏腑、经络、筋骨等，使机体达到最佳、和谐的“中和”状态[6]。然而，历代医家对“中和”狭义之意争议较大。有学者将其理解为中医治则“八法”中的“和法”;亦有学者将其归为半表半里之疾，须以少阳和解之法;再有医家认为“和解者，合汗、下之法，而缓用之者也”，即寒、热、燥、湿等结于一处而不得结，宜平其积而“和”之。

综上所述，“中和”思想不仅是传统文化的精华组成部分，亦是影响中医学发生、发展、兴旺的重要因素。目前，众多学者对中医学“中和”思想进行研究，并将其应用于对疾病的诊治、预后，以及养生等方面。笔者结合古籍文献研究发现，传统文化的“中和”思想结合娄多峰教授“虚邪瘀”理论在RA防治中具有重要的临床指导意义。

3 “中和”思想在“虚邪瘀”理论中的体现

3.1 调气血、协脏腑，重视“正虚候” RA临床中常表现为小关节病变导致的滑膜炎，甚至肢体畸形等结缔组织广泛性炎症，主要以软骨、软骨下骨，以及关节周围的肌肉、韧带及肌腱等为主，严重者后期可出现关节畸形、关节功能丧失，严重影响RA患者的身心健康[8-9]。本病属中医学“痹证”范畴，“虚邪瘀”作为RA的关键病机，其“正虚候”指人体精气血津液等物质不足及脏腑经络组织功能失调，即正气亏虚是本病发生、发展的重要病因病机。

中医学“中和”思想认为，人体生理活动的正常进行需要气血津液保持动态平衡，内养脏腑、外濡养筋骨，使机体达到中和平衡状态，才能“百病无生”。“中和”思想认为“气血不和，百病乃变化而生”，指出RA的发生、发展与气血的紊乱密切相关，笔者强调在防治本病时要以调理气血为先。气和血在生理上互根互用，病理上相互影响，治疗上调治气血则相得益彰，乃为治本之法。正如《素问·至真要大论篇》记载：“疏其气血，令其调达而致和平。”无论是外在的皮肉筋骨受损，还是内伤脏腑，都会导致气血紊乱失调，进而引起经脉痹阻不通，最终导致气血、脏腑失“和”。正如《正体类要》记载：“肢体损于外，气血伤于内，营衛不贯，脏腑不和也。”心主血、脾统血，肝肺之气可行血，脏腑功能失调可引起气滞、气虚、气逆等，或瘀血、结血等。由于脏腑在功能上相互影响，在病理上亦相互作用，人体以心、肝、脾、肺、肾为中心，通过经络、脉络系统，把全身各个组织器官相互联系成一个整体，相互协调、相互影响。健康的生命离不开心、肝、脾、肺、肾五脏的协调平衡，任何一个脏器平衡被打破，都会导致机体发生相应的疾病[10]。

娄多峰教授认为，先天禀赋不足、劳逸失度、病后产后等为RA的主要致病因素，均会引起气血亏虚、脏腑功能紊乱失调，进而引起正气不足。因此，笔者结合多年临床经验认为，RA临床防治不仅要通过扶正治疗正虚，还要注重调和人体气血、五脏等功能，使其保持和谐功能状态，达到疾病的防治目的，还能促进身心合一，提高患者的自我效能感。

3.2 因人而宜、顺应自然，防治“邪实候” “邪”指风、寒、湿、热等外淫之邪，即外来病邪。若机体正气虚弱，又值严冬或暑夏，或饮食起居不慎等，引起风、寒、湿、热等外淫之邪侵袭肌肤经络，便可依据各种邪气致病特点，致行痹、或寒痹、或着痹、或痛痹等，病久经脉痹阻不通，气血运行不畅，形成RA缠绵难愈的特点。因此，《黄帝内经》记载：“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”引文所说的“道”“阴阳”“术数”，其哲理虽高深，但核心思想是“中和”。明代医家张介宾注：“术数，修身养性之法。”虽然历代医家注解各有不同，大都认同广义的“和于术数”主要体现在天人之际，即探索顺应、运用自然法则和规律，选择适合的养生保健方法，从而祛病延年，达到“和”的状态。风湿病中的“邪实候”即通常和季节气候反常、居住环境欠佳，以及饮食起居调摄不慎等因素有关，在RA的发生、发展中起关键甚至主导作用。

笔者认为，在RA的防治中贯彻“中和”思想亦为重要。中医学认为，人体和大自然是一个统一的有机整体，机体的生理、病理变化和自然界的变化有着密切的关系，且存在一定的规律可循，诚如《黄帝内经》记载：“天地合气，命之曰人。”“人以天地之气生，四时之法成。”由于RA往往反复发作、缠绵难愈，因此在临床中需要根据不同的患者进行“个体化”辨体施治。①着装方面：不仅要选择适合自身的衣物，也要顺应四季及时增减。春装可宽松舒适，“以使志生”;夏装可凉爽透气，“使气得泄”;秋装衣物宜合体、收敛，“无外其志”;冬装应保暖，“去寒就温，无泄皮肤”。②良好的起居作息习惯对于RA有着不可忽视的影响，日出而作、日落而息，亦是天人和。所谓“病初易治、病久难愈”，娄多峰教授的“虚邪瘀”理论，以虚为本，邪侵为标，风寒湿邪是基础，本病之所以缠绵难愈，要在起居作息习惯中加强防范意识，劳逸结合，顺应自然規律，以增强免疫力，养成良好的习惯，防止疾病的复发。③注意饮食，搭配合理，可提高机体免疫功能，防止疾病的发生、恶化。笔者认为，合理的膳食主要体现在五味调和，即酸苦甘辛咸要平衡，不可偏嗜某种口味;膳食平衡，诚如《黄帝内经》中记载：“五谷宜养，失豆则不良;五畜为益，过则害非浅;五菜充饥，五果为助。”不可贪图口腹之欲，过食肥甘厚腻，也不应挑食、偏食;饮食有节，既要按时进食，又要适量进食，亦不能过快进食，正如《吕氏春秋》记载：“食能以时，身必无灾。”

然而，古籍医典中记载“正气存内，邪不可干”“邪不能独伤人”“邪之所凑，其气必虚”。娄多峰教授在临床实践中亦常说：“痹病皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成。”因此，对于“邪实候”的RA患者，笔者强调运用“中和”思想、因人而异的扶正祛邪，中和盛衰：即邪盛为主，正气相对不虚者，应祛邪为主;邪正的盛衰消长者，应分清主次、先后，采取扶正兼祛邪，或祛邪兼扶正，或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正，或扶正祛邪同用等法对于久病不愈、反复发作者，应发作时祛邪为主，恢复期扶正为主，灵活应用。

3.3 调筋骨、通经络，标本兼顾干预“痰瘀候” 娄多峰教授“虚邪瘀”理论中的“痰瘀候”，即痰瘀气滞，经脉、气血运行失常，甚则痹阻，即“不通”，本病因不仅是风湿病发病的关键病理因素，也往往是本病发展过程中的必然结局。笔者发现，RA后期由于久痹痰瘀互结、阻滞经络、气机凝滞，病情随之不断加重，常引起骨质损伤，经络、筋骨痹阻不通，肌肉萎缩等症状。关节、筋骨、经脉作为RA的关键病位，在临床治疗上应重视调筋骨、通经络，兼顾标本，方能立竿见影、收获奇效。

娄多峰教授常说“无瘀不成痹”，四肢关节，尤其是四肢关节的末梢部位，由于气血供应相对较弱、濡养不足，局部筋骨、经脉、肢节等易受风寒湿等邪气的侵袭。正虚邪阻，虚、邪交结，瘀滞关节，则为肿为痛;发病后气血运行进一步受阻，加重局部皮肉、筋骨失养，形成恶性循环。轻则肌肉萎缩、筋挛骨枯，关节功能受障碍;重则骨节破坏，肢体废用。脉络作为气血运行的通道，承载全身营卫气血以渗灌四肢百骸，其气血流行通畅无滞是维系人体正常生命活动的基础，病理实质在于“不通”。因此，笔者在临床中重视在RA患者关节、筋骨、经脉等疼痛部位的诊治，针对局部的痛点、或结节、或条索等，采用精准针刺、灸法、手法、药物和导引等疗法，恢复局部的筋骨平衡，疏通阻滞的经脉，使其达到“中和”状态。

另外，笔者认为，RA发生、发展过程中通常是内外因相互作用的结果。本病的病因病机不外乎虚、邪、瘀，虚为内因，邪为外因，瘀为病理产物、致病之标，亦可作为病因独立存在;久痹患者常伴有本虚标实、虚实夹杂的病因病机特点。因此，在治疗过程中强调以患者为本，重视扶正，强调祛邪，不忘通络，加强和患者的沟通，对患者的生活习惯进行干预，达到良好的医患合作状态，进而提高临床疗效。

4 小 结

RA临床致残率颇高。目前，西医学主要运用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素和生物制剂等进行临床干预管理[11]。多数患者由于不耐受其不良反应，或难以承担经济等因素寻求中医药的干预措施。“中和”为中医学的核心思想，其目的是在尊重自然规律或事物客观规律的基础上取得机体自身、与自然、社会的一种最佳和谐状态。笔者基于娄多峰教授的“虚邪瘀”理论，从中医“中和”思想方面探析本病的防治策略，指出对于“正虚候”患者应重视调和人体气血、五脏等功能，使其恢复、保持“中和”功能状态;防治“邪实候”时要因人而宜，顺应自然规律，起居作息有度，饮食合理，即“法天顺地，形神共养，协调平衡，保养精气”为原则;对于久病不愈，多痰多瘀“不通”的“痰瘀候”患者，应辨其虚实、标本，或以祛瘀通经络为主，或以濡养筋骨为主，或以扶正为主，或以祛邪为主等。总之，要“以人为本”，改善疼痛及关节功能，提高生活质量，使其“五脏坚固、血脉和调、肌肉解利，各如其常”。

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收稿日期：2022-02-08;修回日期：2022-03-24