4238例类风湿关节炎共病的临床研究

杨显娜 包路艳 唐海倩 凌丽 孟凡雨 殷建美 张昊喆 彭江云

【摘 要】目的：总结类风湿关节炎患者共病的临床特点并分析其影响因素，为临床防治提供一定依据。方法：分析云南中医药大学第一附属医院4238例住院类风湿关节炎患者的共病情况，总结类风湿关节炎患者共病的临床特点。结果：类风湿关节炎患者共病中骨骼系统疾病1929例（45.52%），肺部疾病1555例（36.69%），心血管系统疾病1145例（27.02%），血液系统疾病754例（17.79%），其他疾病：重叠综合征310例（7.31%）。男性肺间质纤维化（21.20%）、肺部感染（6.60%）、冠心病（2.47%）、低蛋白血症（7.77%）的患病率高于女性。在中医证候中，占比最多的证型为风寒湿痹证，共2243例（52.93%）。结论：类风湿关节炎共病的发生率高。共病中最多见的是骨骼系统疾病，其次是肺部疾病和心血管系统疾病。类风湿关节炎女性比男性多发，但男性合并肺间质纤维化、肺部感染、冠心病、低蛋白血症的患病率高于女性。云南地区风寒湿痹证为当地类风湿关节炎患者最常见的中医证候。

【关键词】 类风湿关节炎;共病;风寒湿痹证;临床特点

Clinical Study on 4238 Cases of Rheumatoid Arthritis Comorbidity

YANG Xian-na，BAO Lu-yan，TANG hai-qian，LING Li，MENG Fan-yu，YIN Jian-mei，ZHANG Hao-zhe，

PENG Jiang-yun

【ABSTRACT】Objective：To summarize the clinical characteristics of rheumatoid arthritis patients with comorbidity and analyze its influencing factors，so as to provide some basis for clinical prevention and treatment.Methods：The comorbidity of 4238 hospitalized patients with rheumatoid arthritis in the First Affiliated Hospital of Yunnan University of traditional Chinese medicine was analyzed retrospectively，and the clinical characteristics of comorbidity of patients with rheumatoid arthritis were summarized.Results：Among the patients with rheumatoid arthritis，there were 1929 cases of bone system diseases（45.52%），1555 cases of lung diseases（36.69%），

1145 cases of cardiovascular diseases（27.02%），754 cases of hematological diseases（17.79%），and 310 cases of overlap syndrome（7.31%）.The prevalence of pulmonary interstitial fibrosis（21.20%），pulmonary infection（6.60%），coronary heart disease（2.47%），and hypoproteinemia（7.77%）in men was higher than that in women.In TCM syndromes，the syndrome type with the largest proportion is wind cold dampness arthralgia syndrome，with a total of 2243 cases（52.93%）.Conclusion：The incidence of rheumatoid arthritis comorbidity is high.The bone system is the most common comorbidity，followed by lung disease and cardiovascular disease.Rheumatoid arthritis occurs more frequently in women than in men，but the prevalence of pulmonary interstitial fibrosis，pulmonary infection，coronary heart disease and hypoproteinemia in men is higher than that in women.Wind cold dampness arthralgia syndrome in Yunnan is the most common TCM syndrome in local rheumatoid arthritis patients.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;Comorbidity;wind cold dampness arthralgia syndrome;clinical features

類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[1]。RA多见于中年女性，我国患病率约为0.32%～0.36%[1]。共存疾病是指同一例患者并存2种或2种以上的慢性疾病[2]，简称“共病”。RA作为一种病程长，易反复的慢性疾病，患者平均有1.6种共病，这些共病的数量随着年龄、病程和疾病活动度的增加而增加[3]。共病现象极大限制和影响了RA治疗方案，使患者生活质量降低，并可能缩短预期寿命。因此，RA患者需要对共病进行管理和筛查，在积极治疗原发病的同时减少共病造成的相应后果，有效改善预后。本研究旨在评估RA患者共病的情况，对RA患者共病现象的临床特点进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年4月至2021年12月在云南中医药大学第一附属医院住院的RA患者4238例，其中男849例（20.03%），女3389例（79.97%）;平均年齡（58.00±13.61）岁，其中男性平均（61.30±12.54）岁，女性平均（57.60±13.79）岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照1987年美国风湿病学会（ACR）制定的RA分类诊断标准或2010年ACR/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的RA分类诊断标准。

1.2.2 中医证型诊断标准 参照王承德等[4]编著的《实用中医风湿病学》及2018年《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[5]，并结合云南中医药大学第一附属医院风湿病科RA诊疗方案，将RA分为以下8个证候：风寒湿痹证、风湿热痹证、痰瘀痹阻证、气血亏虚证、肝肾亏虚证、寒热错杂证、气阴两虚证、肾虚寒凝证[6]。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准;②年龄>18岁;③病历资料完整。

1.4 排除标准 ①妊娠期及哺乳期妇女;②合并有精神障碍或有精神疾病史者;③合并严重的传染性疾病者。

2 方 法

2.1 研究方法 记录所有第一诊断为RA的住院患者的性别、年龄等基本信息及临床诊断。共病情况：骨骼系统疾病包括骨关节炎、骨质疏松、股骨头坏死;肺部疾病包括肺间质纤维化、肺结节、肺部感染;心血管系统疾病包括高血压、冠心病、心律失常;血液系统疾病包括贫血、低蛋白血症、血小板增高;重叠综合征包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、多发性肌炎（患有2种或2种以上）。并记录患者的中医证候分型等。

2.2 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 RA患者共病的表现及发生率 RA患者共病涉及到多个器官和系统，共病发病率最高的为骨骼系统疾病1929例（45.52%）;其次为肺部疾病1555例（36.69%），心血管系统疾病1145例（27.02%），血液系统疾病754例（17.79%），重叠综合征310例（7.31%）。见表1。

3.2 不同性别及年龄组间共病的比较 将RA患者按性别分为2组，结果显示，女性患者干燥综合征、骨质疏松、股骨头坏死、高血压检出率均高于男性，差异有统计学意义（P < 0.05），男性肺间质纤维化、肺部感染、冠心病、低蛋白血症检出率高于女性（P < 0.05）。而肺结节、骨关节炎、心律失常、贫血、血小板增多在2组间差异均无统计学意义（P ﹥ 0.05）。

对不同年龄段的RA患者共病进行χ2检验分析，结果显示，肺结节在50～60岁检出率最高，差异有统计学意义（P < 0.05）;肺间质纤维化、肺部感染、骨关节炎、骨质疏松、高血压、冠心病、心律失常、低蛋白血症在60岁以上RA患者中检出率最高，且均随着年龄的增加逐渐升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.3 不同中医证型共病的比较 4238例患者中，风寒湿痹证2243例（52.93%）、风湿热痹证391例（9.23%）、痰瘀痹阻证111例（2.62%）、气血亏虚证176例（4.15%）、肝肾亏虚证475例（11.21%）、寒热错杂证797例（18.81%）、气阴两虚证14例（0.33%）、肾虚寒凝证31例（0.73%）。

对不同中医证型的RA患者共病进行χ2检验分析，结果显示，肺间质纤维化、肺结节、骨质疏松、股骨头坏死、高血压、低蛋白血症均在风寒湿痹证中检出率最高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

4 讨 论

RA主要累及关节滑膜，可引起患者全身功能障碍。越来越多的证据表明，共病因素对RA患者功能障碍有很大影响。RADNER等[7]研究表明，无论RA疾病活动度如何，共病几乎对所有功能系统都有负面影响，包括心血管系统[8]、血液系统[9]、呼吸系统[10]等，并且随着疾病的发展，合并症的患病率逐渐增加[11]。

本研究结果显示，RA患者共病以骨骼系统患病率最高。其中，骨关节炎发病率（34.05%）在所有单个共病中最高，这可能与RA患者发病年龄（多为25～55岁）特征相关。另外，随着年龄及RA病情进展，患者的脊柱和髋部骨密度逐渐降低，病程 > 6个月的RA患者中，大约有30%会发展成骨质疏松[12]，这也与长期接受糖皮质激素治疗相关。肺部疾病也是RA常见共病之一，研究表明，高达20%的血清阳性RA患者出现肺受累。传统意义上多认为肺受累是RA继发的结果，然而近年来较多证据表明肺可能是RA发生的起始部位[13-14]。RA并发肺间质纤维化的患病率报道不一[15]，本研究结果显示，RA患者中15.08%并发肺间质纤维化，这与之前的报道相近。RA以女性多发，但RA并发肺间质纤维化以男性更常见[16]，

与本研究结果相契合。因此，对包括肺部疾病在内的共病早期评估应该成为RA患者常规管理的一部分。此外，在RA合并关节外表现中，以心血管疾病最为常见。许多研究表明，与正常人群相比，RA患者的心血管疾病和死亡率均有所增加。RA的特异性增加了冠心病[17]、血栓栓塞[18]等的风险。一项回顾性研究表明，与健康对照组相比，RA患者死于心血管疾病的风险几乎高出50%[19]，与无RA的患者相比，RA患者发生心肌梗死的风险增加了3倍[20]。因此，为RA患者制定合理的心血管病风险管理方案，有效控制患者全身性炎症将降低心血管的发生风险。研究表明，甲氨蝶呤和肿瘤坏死因子抑制剂等改善病情药物可控制RA炎症，并降低心血管疾病发生率。相较之下，使用糖皮质激素因为增加代谢的不良影响会增加心血管疾病的危险因素[21]。血液系统也是最常累及的系统之一。血液系统受累的形式多样，但以血小板升高最为常见，其次是贫血和低蛋白血症[22]。目前认为，贫血的发病机制研究与RA活动时多种细胞因子水平升高有关[23]。血小板增多与RA的病情活动度有关[24]，因其常发生在RA疾病活动期。对于出现血清蛋白水平下降的具体机制尚未明确，有研究认为血清蛋白水平降低跟RA疾病自身相关，认为RA属于慢性炎性消耗性疾病，且长期服用控制RA的药物所引起的胃肠道反应和摄入不足，导致患者缺乏蛋白质[25]。

对于本次研究中医证候的分布规律，风寒湿痹证、寒热错杂证、肝肾亏虚证占比较大，与本团队前期对云南地区RA中医证候流调研究的结论基本一致[26]。云南地处滇西云贵高原，气候偏寒，受地理位置和環境的影响，研究结果中干燥综合征、肺间质纤维化、肺结节、骨质疏松、股骨头坏死、高血压、低蛋白血症均在风寒湿痹证中检出率最高，这可能因为该地区风寒湿痹证占比最大，对结果造成一定偏差。

综上所述，RA共病的发病率高，病种涉及广[27]，且会多系统并存，这要求专科医生采用整体的临床思维，从一个新的角度评估有多种共病的RA患者，将患者（而不是一种指标性疾病）置于诊断和治疗决策的管理计划之中。因此，在今后诊疗中，应结合我国或具体区域RA共病的临床特点，在病程早期对共病管理，特别是对可预防和可改变的共病及相关危险因素进行管理，制定精准、个体化的治疗策略，提高RA治疗效果，可有效改善预后和生活质量。

参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.

[2] 司慧敏.类风湿关节炎患者80例共病现象的临床特点及相关因素分析[J].中国社区医师，2019，35（36）：86-87.

[3] KR?GER KN??LEIN H.Cardiovascular comorbidities in rheumatoid arthritis[J].Z Rheumatol，2019，78（3）：221-227.

[4] 王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：501-517.

[5] 姜泉，王海隆，巩勋，等.类风湿关节炎病证结合诊疗指南[J].中医杂志，2018，59（20）：1794-1800.

[6] 许飞，唐超炫，周文强，等.4028例类风湿关节炎患者中医证候回顾分析[J].云南中医学院学报，2019，42（1）：38-41.

[7] RADNER H，SMOLEN JS，ALETAHA D，et al.Comorbidity affects all domains of physical function and quality of life in patients with rheumatoid arthritis[J].Rheumatology （Oxford），2011，50（2）：381-388.

[8] SOUBRIER M，BARBER CHAMOUX N，TATAR Z，et al.

Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis[J].Joint Bone Spine，2014，81（4）：298-302.

[9] FINCH WR.Mortality in rheumatoid disease[J].J Insur Med，2004，36（3）：200-212.

[10] 牛雪敏，李振彬，刁玉晓，等.类风湿关节炎呼吸系统共病的初步研究[J].风湿病与关节炎，2018，7（4）：5-10，15.

[11] NORTON S，KODURI G，NIKIPHOROU E，et al.

A study of baseline prevalence and cumulative incidence of comorbidity and extra-articular manifestations in RA and their impact on outcome[J].Rheumatology（Oxford），2013，52（1）：99-110.

[12] MALOCHET-GUINAMAND S，LAMBERT C，GOSSEC L，et al.Evaluation of the implementation of guidelines on the treatment of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol，2020，47（1）：6-14.

[13] CHATZIDIONISYOU A，CATRINA AI.The lung in rheumatoid arthritis，cause or consequence？[J].Curr Opin Rheumatol，2016，28（1）：76-82.

[14] DEMORUELLE MK，WILSON TM，DEANE KD.Lung inflammation in the pathogenesis of rheumatoid arth-

ritis[J].Immunol Rev，2020，294（1）：124-132.

[15] 周寒松，沈杰.类风湿关节炎相关肺间质病变预测因素的研究近况[J].风湿病与关节炎，2018，7（10）：71-74.

[16] BONGARTZ T，NANNINI C，MEDINA-VELASQUEZ YF，et al.Incidence and mortality of interstitial lung disease in rheumatoid arthritis：a population-based

study[J].Arthritis Rheum，2010，62（6）：1583-1591.

[17] MARADIT-KREMERS H，NICOLA PJ，CROWSON CS，et al.Cardiovascular death in rheumatoid arthritis：a population-based study[J].Arthritis Rheum，2005，52（3）：722-732.

[18] NICOLA PJ，CROWSON CS，MARADIT-KREMERS H，et al.Contribution of congestive heart failure and ischemic heart disease to excess mortality in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，2006，54（1）：60-67.

[19] AVI?A-ZUBIETA JA，CHOI HK，SADATSAFAVI M，et al.

Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis：a meta-analysis of observational

studies[J].Arthritis Rheum，2008，59（12）：1690-1697.

[20] MARADIT-KREMERS H，NICOLA PJ，CROWSON CS，et al.Cardiovascular death in rheumatoid arthritis：

a population-based study[J].Arthritis Rheum，2005，52（3）：722-732.

[21] 张晓刚，李振彬，刘彦卿，等.类风湿关节炎心血管风险及中药有效成分对其干预的研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（5）：73-76.

[22] 朱芳晓，周润华，覃泱，等.类风湿关节炎血液系统受累的诊治分析[J].临床合理用药杂志，2013，6（9）：93-94.

[23] GUENTER WEISS MD，LAWRENCE T，GOODNOUGH MD，et al.Anemia of chronic disease[J].

N Engl J Med，2005，352（10）：1011-1023.

[24] ERTENLI I，KIRAZ S，ARICI M，et al.P-selectin as a circulating molecular marker in rheumatoid arthritis with thrombocytosis[J].J Rheumato1，1998，25（6）：1054-1058.

[25] 王银山，刘柏炎，周兵，等.类风湿关节炎患者贫血类型及其相关因素的研究[J].中国现代医生，2008，46（33）：2-19.

[26] 彭江云，狄朋桃，方春凤，等.云南地區类风湿关节炎中医证候学研究[J].中国中医药信息杂志，2012，19（7）：15-17.

[27] 张旭飞，李振彬，刁玉晓，等.类风湿关节炎共病的临床特点及危险因素分析[J].风湿病与关节炎，2018，7（3）：13-17.

收稿日期：2022-01-23;修回日期：2022-03-05