浅谈娄多峰教授应用历节清饮治疗类风湿关节炎经验

杨林江 娄玉钤

【摘 要】 娄多峰教授系国内第一批老中医药专家，创立风湿病“虚邪瘀”理论体系，历节清饮是“虚邪瘀”理论体系下的验方之一，功效以清热解毒、祛风除湿、活血通络为主，兼以益气养血。娄多峰教授经加减后广泛应用于治疗类风湿关节炎，尤其是类风湿关节炎虚热证，疗效确切。

【关键词】 类风湿关节炎;虚邪瘀;历节清饮;虚热证;治疗经验;娄多峰

娄多峰教授专于风湿病（痹病）60年余，系国内第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，辨治类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）等风湿病经验丰富，1983年出版了历史上第一部痹病专著《痹证治验》。娄多峰教授创立风湿病“虚邪瘀”理论体系，在中医风湿病学领域自成一家，推动了风湿病学科发展。

RA是一种以关节滑膜炎症为主要病理改变的慢性全身性自身免疫性疾病，属于疑难病[1]。本病以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现，侵犯的靶器官主要是关节滑膜，滑膜炎可反复发作，而致关节软骨及骨质破坏，最终导致关节畸形及功能障碍，还可累及多器官、多系统，引起系统性病变。本病多发于40～50岁女性，我国发病率约为0.34%[2]。西医治疗一般为口服免疫抑制剂、非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物，近些年来，广泛应用生物制剂配合治疗，效果明显。娄多峰教授临床总结出多个风湿病效方验方，研制出了“痹苦乃停”“痹隆清安”等风湿病专科药物及制剂，被广泛应用于临床。历节清饮乃娄多峰教授效方验方之一，临床上以历节清饮为基本方加减，尤其是治疗RA虚热证，疗效确切，且长期应用无明显不良反应，值得学习与借鉴。现将娄多峰教授应用历节清饮加减治疗RA的经验介绍如下。

1 病因病机

RA属中医学“痹病”范畴，其临床表现与“历节”“顽痹”“尪痹”等相似[3]。《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”《素问·平热论篇》曰：“邪气所凑，其气必虚。”宋·严用和《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《临证指南医案·痹》曰：“有暑伤气，湿热入络而为痹者。”道出本病乃机体正气不足，风寒湿热等外邪乘虚侵袭所致。娄多峰教授认为，本病病因相当复杂，包括禀赋不足、久病大病后、产后、劳逸过度、气候异常、居住环境欠佳、起居不慎、七情、饮食、跌扑损伤等，总体归纳为正虚、邪侵、痰瘀三大因素[4]。其基本病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒湿热等邪痹阻脉络，留驻关节，痰瘀痹阻。本病初起，风寒湿热等外邪侵袭，多以邪实为主，病久邪正交争，虚因邪生，出现气血不足、肝肾亏虚之候，气虚则无力鼓动，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，形成痰瘀，正如清·王清任《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达血管，血管无力，必停留而瘀。”正虚则外邪易侵，邪入则正气暗耗，虚、邪可致瘀，而“瘀血不去，新血不生”，瘀又可致虚，虚邪瘀三者相互关联，互为因果，交结难解，形成恶性循环[5]。

2 历节清饮解析

历节清饮源于1994年出版的《娄多峰论治痹病精华》，其原方为：忍冬藤60 g、嫩桑枝30 g、蚕砂30 g、山栀子12 g、土茯苓30 g、绵萆薢30 g、防己15 g、青风藤30 g、丹参30 g、醋香附20 g、生地黄20 g、石斛20 g、知母20 g、生黄芪30 g。每日1剂，水煎后分2次口服。功效以清热解毒、祛风除湿、活血通络为主，兼以益气养阴。主治顽痹邪实候热证（RA活动期），症见关节肿痛发热、活动受限，全身常常伴有發热或自觉有热;舌质红，苔黄腻，脉弦数或濡数。中后期RA患者多为久病不愈、正气已亏或口服西药不能耐受，以虚热证最为常见，其主症归纳为：四肢关节肿胀、僵硬、疼痛，局部热感，活动不利，发热（自觉发热、五心烦热、头面烘热、骨蒸潮热）或低热不退，颧红，乏力，盗汗，口鼻干燥，咽干咽痛，口干苦欲饮，小便短黄，大便干结;舌质红少津，无苔或薄黄苔，脉细数。另外，娄多峰教授另一个验方清痹汤治疗邪实候热证，但经过对比两方、临床验证后发现，历节清饮加减更适合于RA虚热证的治疗。

RA虚热证的常见病因为素体阴虚，或后天失养，如妇人产后及久病精血亏虚，或虚者久用温燥之药阴血燥伤，此时若体内虚热与外感湿热相合，则会加重经络关节痹阻，失治误治，病延日久，病邪深入，进而虚因邪生，阴精不足，发展为虚热证。娄多峰教授认为，RA虚热证的病性是本虚标实，阴虚为本，热或湿热为标，正虚是RA发病的内在因素，且RA为慢性病，病久多虚，因此在虚、邪、瘀三者中，娄多峰教授把“虚”放在首位，认为扶正是治痹之本[6]，同时治本也是中医的优势。历节清饮作为“虚邪瘀”理论下的验方之一，扶正、祛邪、化瘀兼顾，功可滋阴清热，通经活络。方中生地黄、忍冬藤共为君药，生地黄养阴生津、清热凉血，忍冬藤清热解毒、疏风通络，两者共用滋阴清热、通经活络。知母、石斛滋阴清热，丹参养血清心、活血止痛，蚕砂祛风除湿、活血止痛，山桅子清利湿热、凉血消肿，土茯苓解毒、除湿、通利关节，绵萆薢利湿除痹，防己清热除湿、利水消肿，青风藤祛风除湿、通经活络，此九味药辅助君药养阴、清热，又可除湿消肿、活血定痛，共为臣药。生黄芪补气固表、防邪外侵，醋香附疏肝理气，防大队滋阴药壅滞，共为佐药。嫩桑枝祛风通络、利关节，引诸药走达四肢，为使药。从娄多峰教授“虚邪瘀”治痹理论来看，本方以祛邪为主，主要为湿热之邪，如忍冬藤、蚕砂、山栀子、土茯苓、生地黄、知母、萆薢、防己、青风藤;扶正次之，主要以滋阴为主，如生地黄、石斛、丹参、知母、生黄芪;化瘀药最少，有丹参、香附。娄多峰教授认为，由于虚、邪、瘀三者相互影响，互为因果，在组方时要把握扶正、祛邪、祛瘀兼顾的原则，这样才能逐渐打破虚、邪、瘀三者之间的双向恶性循环，有效控制病情。

3 用药经验

娄多峰教授用药也遵循虚邪瘀理论，尽量选用药少力专、价廉效优之中药。所谓“药少力专”，是指娄多峰教授组方一般为12味左右，不超过15味，但药量常常不拘泥于药典。娄多峰教授认为，RA是慢性病，病情复杂，风、寒、湿、热、痰瘀等邪交结于体内，且患者久服药物有一定耐药性，临证时非大剂量药物而不效，但务必中病即减，尤其是祛邪药。方中忍冬藤为虚热证RA必用之品，尤其是伴有咽干、咽痛时用之更为适宜，忍冬藤为藤类药物，凡藤蔓之属，皆能通经入络，其味甘性寒，除性味、功效与金银花相似外，还能清络中之热，通络中之滞，具有清热祛风、活血通络的作用，经常用于四肢关节红肿热痛、身热、舌红者，娄多峰教授认为，此药祛邪且不伤正，久服可延年益寿、提高免疫，功似非甾体抗炎药可缓解疼痛，其用量多为30～90 g，最多曾用至120 g。现代药理学研究表明，忍冬藤可抗菌、抗炎、解痉。山栀子苦寒，合用忍冬藤可清热利湿、疏风通络，使热从小便出，尤适于关节红肿疼痛、屈伸不利者，用量多为9～12 g。生地黄用量范围为15～30 g，常用量30 g，量小则养阴力弱，超过30 g影响食欲，但虚热较甚时，可用至60 g，须配少量芳香健胃药如砂仁、石菖蒲等缓其滋腻。石斛甘淡、微寒，养阴益胃、清热生津，娄多峰教授言其养胃阴、益肾水、益精气、长肌肉、清肺热、退虚热，多用于热病伤阴或久服伐胃药物使筋脉失濡、胃气被灼患者，用量范围为12～20 g，常用量15 g。土茯苓甘、淡性平，解毒、除湿、通利关节，《本草纲目》称之“强筋骨、利关节、止泄泻”，娄多峰教授言其还有健脾作用，用量范围为20～60 g，常用量20 g。知母清热泻火、滋阴润燥，常用量20 g，绵萆薢常用量30 g。嫩桑枝性平，通行善走，能祛风湿、通经络、达四肢、利关节、行水气、止疼痛，尤宜于上肢肩臂疼痛，为引药达于肩臂的引经药之一，用量范围为15～60 g，常用量30 g。丹参苦、微寒，归心、肝经，活血调经、凉血消痈、安神，娄多峰教授认为，丹参一物替代四物汤养血活血，其性微寒，降而行血，血瘀不通必用之，常用量30 g。丹参、香附合用行气活血通络，香附用量范围为9～15 g，常用量15 g。防己下行清湿热、利二便，抗肿止痛，但其味苦伐中，往往为治标之药，不能长期应用，用量范围为15～20 g，常用量15 g。生黄芪味甘，补气固表，用量范围15～120 g，常用范围30～60 g。娄多峰教授观察，黄芪用30 g左右，疗效多不明显，用至90～120 g效果显著，其曾在辨证无误情况下，发现个别患者大剂量用黄芪2～3剂后，出现头胀痛、耳赤、身痛加重，或腹泻等现象，一般6剂药后，或配佐药或减量续服，上述反应可逐渐消失，故黄芪用量宜从小量30 g开始，逐渐增量，疗效显著[4]。青风藤祛风湿、通经络，《本草纲目》言其“治风湿流注，历节鹤膝”，现代药理学研究发现，其所含青藤碱对特异性免疫、非特异性免疫及细胞免疫均有抑制作用，具有抗炎、镇静、镇痛、镇咳等作用[7]。青风藤可引起皮肤瘙痒、皮疹，严重者出现过敏性休克，对于有过敏史的患者，使用时要注意。

加减：原方祛蚕砂。阴虚较甚者，加麦冬20 g、玉竹15 g、砂仁（后下）6～9 g，生地黄加至60 g;血虚者，加白芍30～60 g、熟地黄30 g（甚则60 g），若湿滞、腹胀便溏、痰多、水肿者，熟地黄慎用，必须应用时，可配伍砂仁或芳香健胃药;气分热胜者，加生石膏90～120 g、薏苡仁30 g，娄多峰教授言生石膏用到90 g一般不会伤胃，配伍薏苡仁可减轻生石膏对胃的刺激，同时在方中配伍健脾养胃的中药即可，言其生石膏曾用到每剂250 g（随诊时未发现），在随诊中，发现其曾生石膏用至每剂200 g，每日1剂，分3次服用，用药者为16岁的斯蒂尔病患者;湿热胜者，加络石藤20～30 g、虎杖20 g、白花蛇舌草30 g、薏苡仁30～60 g、菝葜30～60 g;关节畸形、疼痛明显者，加地龙12～30 g、全蝎12～15 g。另外，食少腹满者，加茯苓、白术、焦麦芽、焦山楂、焦神曲;肌肉瘦削者，加山药;腰膝酸软者，加桑寄生、酒女贞子、续断;难以入眠者，加炒酸枣仁、首乌藤;上肢疼痛明显者，加姜黄，加重桑枝用量;下肢疼痛明显者，加川牛膝;颈项痛者，加粉葛根、川芎。需要说明的是，以上药物的用量是娄多峰教授治疗风湿病的成人用量，有的明显多于药典，在临床应用时，要注意精确辨证，随症加减，因人而异，灵活运用。

4 病案举例

患者，女，49岁，体质量41 kg，2016年8月7日初诊。以渐进性四肢多关节肿痛、畸形、活动受限15年为主诉。现病史：2001年秋，患者汗出受风后出现右手中指近指关节肿痛，渐出现双手近指、双踝等多关节肿痛僵硬，间断在当地诊所口服药物对症治疗，不详。2006年至某医院以“类风湿关节炎”为诊断口服药酒治疗2个月，因胃不耐受，停用，后在当地曾口服“偏方、风湿康、激素类、藏药”等药物治疗至今，渐出现双腕、双膝、双足趾、双肘等多关节肿痛、畸形、活动受限。2个月前，配合全蝎烤焦研成粉末口服治疗，疼痛减轻，仍口服甲泼尼龙片2 mg，每日1次。10 d前，因阴雨连绵，症状加重，经人介绍来我院治疗。症见：双手指、双腕、双肘、双足趾等四肢多关节肿痛、僵硬、活动受限，肿处热感，疼痛呈酸痛、刺痛感，关节局部怕凉，阴雨天及劳累后症状加重，颈背部僵痛、活动受限、晨起为甚，夜间时有低热，手心热、多汗，口干口渴，气短、乏力，纳呆，难以入睡，小便黄，大便稍干。舌质嫩红，少苔，脉细数。实验室检查：红细胞沉降率31 mm·h-1，类风湿因子88.37 IU·mL-1，抗链球菌溶血素“O”71.20 IU·mL-1，C反应蛋白39.90 mg·L-1，抗环瓜氨酸肽抗体12.5 U·mL-1;白细胞6.50×109·L-1，红细胞3.90×1012·L-1，血红蛋白101 g·L-1，血小板计数198×109·L-1，淋巴细胞百分比22.8%，中性粒细胞百分比73.6%。X线片示双手、双腕关节骨质疏松，双手近位指间关节及掌指关节间隙狭窄，双手部分近端指间关节面侵蚀破坏，双腕关节间隙消失，关节面侵蚀破坏、融合，双手近端指间关节及双腕关节周围软组织肿胀。专科检查：双手指屈曲畸形、梭形肿胀，诸指近端指间关节、右手示指掌指关节及双腕关节肿胀Ⅱ级，压痛Ⅱ级，右腕强直，左腕关节掌屈、背伸各约10°;右肘关节肿胀、压痛Ⅱ级，屈曲约40°、伸约100°;双膝关节压痛Ⅱ级、右膝关节屈曲约120°、伸约10°;双踝关节及双足跖趾关节肿胀、压痛约Ⅱ级。西醫诊断：类风湿关节炎（中度活动期）。中医诊断：顽痹（虚热证）。治宜滋阴清热、通经活络，方以历节清饮加减。处方：生地黄30 g、忍冬藤30 g、青风藤30 g、桑枝30 g、土茯苓30 g、绵萆薢15 g、防己20 g、山栀子12 g、丹参12 g、醋香附12 g、石斛20 g、知母12 g、生黄芪30 g、络石藤30 g、炒山楂15 g、六神曲15 g、炒麦芽15 g、石菖蒲9 g。7剂，水煎服，每日1剂。继续服用甲泼尼龙片

2 mg，每日1次。

2016年8月13日二诊，患者双手、双腕、双肘、双足诸关节肿痛减轻，活动较前灵活，纳食好转，颈背部僵痛，晨起为甚，时有夜间低热，仍手心热、多汗，口干渴，乏力，难以入睡，小便黄，大便稍干。舌质嫩红，少苔，脉细数。症状减轻，中药守方继服10剂，水煎服，每日1剂。

2016年8月22日三诊，患者乏力、口干、手心热减轻，纳食、睡眠均好转，体温稳定，诸关节肿痛持续减轻，颈背部僵痛减轻，行走较前灵活，体质量42.5 kg。舌质嫩红，少苔，脉细数。中药守方去防己、山栀子，继服30剂，每日1剂，同时给予院内制剂口服，嘱患者避风寒，勿劳累，保持心情舒畅，适度功能锻炼。约40 d后，患者来电诉坚持服上药1个月，体温正常，病情稳定，但是中药汤剂停用1周后，再次出现低热，嘱其在当地守方取药继服1个月，院内制剂连续服用半年。半年后回访，病情稳定，体质增强。

按语：女性经孕产乳皆易伤气耗血，患者汗出后，正气不足，卫外无力，风寒湿邪乘虚而入，痹阻经络、关节，不通则痛。且本病日久，久服药物，脾胃受损，气阴暗耗兼气血生化乏源，故见夜间时有低热，手心热、多汗，口干口渴，气短、乏力等虚热诸症。患者病变局部怕凉似寒证，但从整体及舌脉来看，阴虚症状明显，其寒象乃正气不足，对外界环境适应能力低下所致，所以会出现阴雨天症状加重的情况。“久病多虚，久病多瘀”，寒湿之邪留滞日久，郁而化热，故关节肿痛，肿处热感，疼痛呈酸痛、刺痛感，且长期难愈，出现骨质破坏及关节畸形。按照“虚邪瘀”理论，此患者目前以虚、邪为主，瘀次之，虚主要表现为阴虚、气虚，脏腑以脾肾虚为主，邪主要为湿、热之邪，瘀为血瘀、痰瘀。故以历节清饮加减以滋阴、清热、通经活络，同时注意祛湿消肿以治标，但不忘祛瘀，如方中丹参、香附。组方用药“扶正不碍祛邪，祛邪不伤正气”，虚邪瘀三者兼顾，从而打破虚邪瘀三者之间的交结（互为因果）关系[8]，药物之间相互协调，药虽平凡，疗效不凡。因患者体瘦，故药物用量相对不多。经过治疗后，患者症状减轻，体质量增加，提示正气渐复，病情逐步得到控制。脾胃是后天之本，患者脾胃已损，所以在症状减轻后，及时撤减苦寒伐胃的药物。娄多峰教授常言，RA作为慢性病之一，只要辨治合理，用药必须长期坚持，一般3个月左右起效，3年左右90%的患者病情可以得到控制，前提是患者必须积极配合，慢性病“三分治七分养”，患者的积极配合及调养非常重要。

5 小 结

通过加减，历节清饮可用于治疗RA早期的邪实候热证，也可用于治疗RA中后期的虚热证，这一切都是源于适合风湿病的“虚邪瘀”理论。娄多峰教授认为，风湿病的病因、病机、组方、用药、调护都不能脱离“虚邪瘀”，“虚邪瘀”贯穿于风湿病始终，但是每个时期的“虚”“邪”“瘀”偏重不一，相应的出现“正虚候”“邪实候”“瘀血候”[9]，须精确分析、辨证，从而为每位患者制定高度个体化的治疗方案。在RA的治疗中，除了口服中药，娄多峰教授也十分重视配合中药熏洗、中药外敷、针灸、推拿等综合治疗，即“杂合以治”，同时也不排斥在RA急性期应用西药如非甾体抗炎药、糖皮质激素等治标，待病情稳定后再逐步撤减西药。

参考文献

[1] 娄玉钤.风湿病诊断治疗学[M].郑州：郑州大学出版社，2003：137-157.

[2] 王海燕.内科学[M].北京：北京大学医学出版社，2005：1710.

[3] 张剑勇，娄玉钤.风湿免疫疾病中医特色疗法[M].北京：人民卫生出版社，2019：1-28.

[4] 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：12，312-315.

[5] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：16-17.

[6] 李满意.娄多峰教授治痹思想浅识[J].江苏中医药，2010，42（10）：15-16.

[7] 刘溦溦，朱尧，汪悦.青风藤生物碱的活性成分及药理作用研究进展[J].辽宁中医杂志，2016，43（8）：1765-1769.

[8] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[9] 曹玉举.娄多峰“虚、邪、瘀”理论论治类风湿关节炎[J].中华中医药杂志，2018，33（2）：569-571.

收稿日期：2022-01-26;修回日期：2022-03-05