老年糖尿病存在高度异质性

肖明月

根据国际糖尿病联盟（IDF）的最新统计数据，我国约有1.164亿糖尿病患者，其中65岁以上的糖尿病患者人数为3550万，占比约五分之一。老年糖尿病患者存在高度异质性，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略。

老年糖尿病自有特点

首先我们要清楚什么是老年糖尿病，医学界的定义是指年龄≥60岁（WHO界定大于65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。临床上，老年糖尿病以2型糖尿病为主要类型，胰岛素抵抗导致的胰岛素相对缺乏仍是老年糖尿病的主要发病机制。

但老年糖尿病在确诊前多长期毫无症状，症状出现后也无明显的“三多一少”（多食、多饮、尿多、消瘦）表现，而表现为疲乏、无力、轻度口渴、尿频、多汗、皮肤瘙痒等非特异性表现，且不论血糖高低均易出现嗜睡、晕厥、昏迷、躁动或精神错乱等意识障碍和精神症状。再者，老年患者常伴有多種代谢异常，比如肥胖、高血压、血脂异常，因此发生大血管并发症（如冠状动脉粥样硬化）危险显著升高。此外，老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖及严重低血糖，而低血糖可造成脑细胞的损害，影响心脏功能，诱发心肌梗死、脑血管意外，甚至猝死。所以，老年人患有糖尿病时，一定不能大意，配合医生做好药物治疗，平时也要做好全方位的生活管理。

确定个体化血糖控制目标

老年糖尿病患者由于更易发生空腹低血糖反应而发生危险，故血糖控制目标要放宽，参照《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》：未使用低血糖风险较高的药物如胰岛素、磺脲类药物、格列奈类等患者，糖化血红蛋白（HbA1c）应<7.5%，空腹或餐前血糖在5.0～7.2毫摩尔/升即可；使用低血糖风险较高的药物者，糖化血红蛋白（HbA1c）应<7.0%～7.5%，空腹或餐前血糖在5.0～8.32毫摩尔/升即可。

老年糖尿病患者由于记忆力减退，时常发生漏服、忘服和重复用药的情况，特别是药物种类较多时，所以应根据自身情况由医生制定合适的治疗方案，最大限度减少用药种类和次数，改善用药顺序。除了尽量避免使用易引发低血糖风险的药物，考虑到不少老年糖尿病患者伴有肾功能减退，所以优先推荐选择不依靠肾脏排泄、降糖效果缓和的药物，如格列喹酮和格列奈等。不少老年糖尿病患者多种疾病缠身，除了服用降糖药物，还有服用其他药物。但某些药物可减弱降糖药物的作用，如雌激素、利尿剂以及糖皮质激素等；某些药物可增强降糖药物作用，如利血平和阿司匹林等。因此，合用药物时必须留意药物间的相互作用，调整降糖药物剂量，保证血糖稳定达标。

“吃、动”都要注意

为了更好地控制血糖，预防低血糖，老年患者的日常进食量和活动量都要尽量稳定。

饮食应少量多餐，总量控制，固定热量，品种繁多，搭配合理，蔬菜为主，鱼肉适当；远离高脂肪和高胆固醇食物，如动物内脏、各种肥肉和动物油等；若血糖控制良好，两餐之间可以吃低糖分水果如草莓苹果和樱桃等；随时随身备有糖块等食物，以防发生低血糖。

心肺功能良好的患者应该每天坚持进行缓和的有氧运动，如慢骑车、打太极拳、散步或八段锦等。运动应从第一口饭算起的饭后1小时开始，此时血糖较高，运动时不易发生低血糖。运动量以周身发热、出汗为限度，每次运动持续时间约30～60分钟。注意，存在严重的心肌缺血、糖尿病肾病和其他并发症时不宜运动。