某院运行骨折联络服务初期骨科医生对骨质疏松骨折患者管理现状研究*

罗富琼，丁静雅，舒 宏，刘 真，莫尤丽，黄世春，李思齐，邓春颖

(自贡市第四人民医院内分泌科，四川 自贡 643000)

骨质疏松是以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢疾病。骨质疏松性骨折(OPF)也称脆性骨折，是骨质疏松最严重的并发症，其危害很大，常是老年人死亡的重要原因。而我国OPF的诊疗现状是诊断率低、治疗率低、治疗依从性和规范性差[1]。通过推行骨折联络服务(FLS)来提高OPF患者骨质疏松的检出率、治疗率和依从性，并降低二次骨折的发生率是目前各国专业学会都在推动的工作之一[2-3]。但由于种种原因目前在国内仍未广泛开展。本院自2020年开始推行FLS对骨折疏松性骨折患者进行系统管理，现将本院在FLS运行初期调查发现管理不足的现状及其原因进行分析，并提出对策，旨在不断提高管理效果，降低患者二次骨折发生率，提高其生存质量，节约医疗费用。

1 资料与方法

1.1一般资料 从出院系统中纳入本院骨科2020年6—12月OPF患者200例，其中男54例，年龄56～98岁，平均(76.81±11.16)岁；女146例，年龄50～97岁，平均(75.10±10.51)岁。OPF由FLS联络员判定：指受到轻微创伤(从站立或更低高度跌倒)或日常活动中即发生的骨折[4-5]。

1.2方法 由内分泌科高年资护士接受骨质疏松知识专业培训后担任FLS联络员[6-8]，通过骨质疏松电子病历系统，按系统模块录入患者基本资料、实验室数据[包括甲状腺功能、血细胞沉降率(血沉)、骨代谢标记物]、双能X线骨密度(DEXA)检查结果，抗骨质疏松药物治疗情况等。统计录入相关数据进行分析。通过查阅文献[9-11]及结合FLS管理要求自制医务人员骨质疏松认知调查表，对30名骨科医生(其中初级职称15名、中级职称6名、高级职称9名)进行问卷调查，内容包括骨质疏松的诊断、风险评估、影像学检查、常用的骨代谢标记物、治疗方法、常用药物及疗程8个方面的内容。发出问卷30份，收回30份，回收率100%。

1.3统计学处理 运用百分率法分析患者一般临床资料情况、医务人员骨质疏松认知问卷调查结果。

2 结 果

2.1患者一般临床资料情况 (1)实验室检查：甲状腺功能检查8例，占比4.0%；血沉检查24例，占比12.0%；骨源性血清碱性磷酸酶(ALP)、1型胶原前肽N端(PINP)、β胶联降解产物(CTX)、25-羟基维生素D[25(OH)D]均未检测；(2)双能X线骨密度检查53例，占比26.5%；(3)住院期间及出院后进行抗骨质疏松药物治疗率低，仅占比2.5%。

2.2医务人员骨质疏松认知问卷调查结果 诊断“金标准”知晓率为93.3%；风险评估正确率为73.3%；常用骨代谢标记物回答不全面占93.3%，治疗方法知晓率为93.3%；长期治疗药物知晓率为86.7%；口服双膦酸盐疗程知晓率为60.0%，静脉输注唑来膦酸疗程知晓率为80.0%，在无禁忌情况下钙剂需要长期补充的知晓率为80.0%。按医生职称将问卷调查结果分层如下，高级职称医生在总体知识掌握情况上优于低级职称医生，见表1。

表1 医务人员骨质疏松认知问卷调查结果[n(%)]

3 讨 论

有研究表明，患者发生脊柱骨折后，继发骨折的风险增加了200%，而继发髋部骨折的风险增加了300%；患者发生骨折后，继发其他骨折的概率增加86%[12]。加强对OPF患者的管理，是预防和减少患者发生二次骨折的必要措施。但本院FLS运行初期统计的数据结果显示，骨科医生作为OPF的重要管理者，对患者再骨折风险及骨质疏松长期治疗存在重视不足、管理不到位，我们进一步进行了原因分析并提出对策。

3.1管理不足的原因

3.1.1骨科医生对骨质疏松长期管理重视度不够 对OPF患者可能再骨折的风险缺乏评估及防控意识。本调查中主要体现在围手术期对患者骨质疏松及再骨折风险的评估欠缺，以及术后缺乏规范长期治疗的健康教育(包括用药教育)等；200例患者行骨密度检查者只有52例；术后未制定规范的抗骨质疏松治疗方案，即使用药患者也未能长期坚持及定期随访。低级职称医师对双膦酸盐药物治疗骨质疏松的疗程知晓率较低，只有50%～60%；联络护士在电话随访时得知患者服完医生出院开的药后，未再继续用药。虽然OPF的诊断不依赖于DEXA，但骨折围手术期的骨密度检查对于骨量的跟踪评估、后期药物治疗疗效评价及提升患者治疗依从性有一定帮助[4]。林华等[13]指出，大部分OPF患者在骨折治疗的同时并未接受规范的骨骼健康评估和抗骨质疏松治疗，这导致再发骨折的风险明显增加。

3.1.2骨质疏松诊治规范化培训欠缺 对骨科医生进行的骨质疏松认知调查结果反映出多数医生特别是低级职称医生对骨质疏松的规范诊治认识不足，不知晓规范治疗的流程、方案。本调查显示骨科各级医生对骨代谢标记物的检查缺乏认识，对所有骨质疏松患者均未进行此项检查。骨代谢生化标记物可反映骨代谢状态，是协助代谢性骨病诊断、鉴别诊断、治疗及疗效评价的重要指标；用于早期疗效监测，确定预期的治疗反应是否出现，了解药物是否起作用，辅助判断依从性，提高患者的依从性，保证治疗的进行[14-15]。本调查中也发现对于骨密度检查已明确诊断骨质疏松患者，药物治疗方案只有基础措施补充钙剂及维生素D，基本未应用骨吸收抑制剂、骨形成促进剂等。而有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险，抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、 骨形成促进剂、 其他机制类药物及传统中药。通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物(如阿仑膦酸钠、 唑来膦酸、 利塞膦酸钠和迪诺塞麦等)[5]。

3.1.3绩效考核政策影响 总费用的控制、药品占比考核等，也是骨科医生对骨折患者重手术治疗，轻OPF的评估及规范治疗的原因。骨健康状态的评价通常包括实验室检查和影像学检查等，此次调查显示骨健康状态的实验室检查基本未做，DEXA检查的比例也仅占26.5%。

3.2对策

3.2.1院内培训 依托医院骨质疏松诊疗及技术培训中心，由相关专业医生定期对骨科医生进行骨质疏松诊治相关知识培训，包括骨质疏松的筛查、诊治流程；OPF的长期管理，防再骨折评估及管理等，以提高骨科医生对脆性骨折患者骨质疏松症诊断和治疗的重视。

3.2.2开展学术会议 开展骨质疏松诊治相关学术会议，邀请不同领域骨质疏松专家授课，包括内分泌、骨科、放射科、康复科等专业，多角度了解国内外在骨质疏松诊治及管理方面新的进展及指南，拓展视野，提高认识，不断提高对OPF患者的管理水平。

3.2.3补位管理 (1)开展FLS，引入内分泌专科护士担任FLS联络员模式，参与到OPF的管理中。有报道专科护士执行FLS是一种可行模式，加拿大蒙特利尔的FLS项目中，护理专业背景的协调员推荐给患者的治疗计划与医生的意见非常吻合，这说明经验丰富的协调员甚至具备负责FLS项目的能力[6-8]。赵媛等[7]报道在国内，北京积水潭医院以老年骨科专科护士为主导，在老年髋部骨折患者中实施FLS后，结果发现将专科护士作为FLS 全程协调员，专科护士具有多学科知识，全程参与 FLS 实施，是连接多学科的纽带。(2)由于骨质疏松诊治涉及多专业，FLS的良好运行也是多学科协作的有效途径，施鸿飞等[16]报道FLS一方面可以提高临床医生，特别是骨科医生对脆性骨折患者骨质疏松症诊断和治疗的重视程度，从而提高脆性骨折患者骨质疏松症的检出率和治疗率；另一方面可以更高效地开展针对OPF的多学科综合治疗。

3.2.4建立并纳入临床路径管理 针对OPF患者建立临床路径并管理，按照路径流程，逐一完成对患者骨健康的评估检查、治疗、护理及健康教育等，规范骨质疏松骨折的诊治流程。

OPF的治疗，往往需要骨科、内分泌科、老年医学科、社区医生等多学科的配合，应积极采用规范的抗骨质疏松药物治疗，以缓解疼痛、减少骨丢失、提高骨质量，从而降低再骨折的发生率[1]。OPF患者由于主要在骨科诊治，骨科医生对患者骨质疏松的评估和后续治疗方案的制定起着极为重要的作用，但从获得的数据分析，在这方面仍有很多不足，不利于减少患者再骨折风险。引入FLS管理，加入内分泌科、老年医学科等多学科的参与，可以弥补这方面的欠缺。本院于2019年开始探索FLS管理模式，初期主要通过系统录入数据进行原因分析和对策探讨，通过在管理期间进行定期总结和交流，发现存在的问题并整改，提高团队管理水平，不断优化实施计划，可提高FLS运行效率。实行FLS也是改善现状的有效对策，下一步将继续坚持开展FLS管理，对目前结果进行统计分析，可增加随访人数及指标，使数据库更加完善，并建立规范、完整的患者识别、评价、随访和治疗体系，持续分析管理效果并逐步推广。