基于耐药菌监测结果制定抗菌药物治疗方案

李晓强，苏珊珊，赵 静

(新疆阿克苏地区第一人民医院药剂科，新疆 阿克苏 843000)

耐药菌的检出存在时间及地域性差异[1]，不同时期、不同区域、不同医疗机构因院感防控、抗菌药物管理、病原菌检验等能力不同，同一医疗机构不同病区感染差异等因素，耐药菌的临床分布及耐药特性也呈现不同特点。在抗感染治疗过程中，早期经验治疗是重要的一环，对耐药监测数据的总结分析，可以协助临床优化早期经验治疗方案。特别在对本院耐药菌监测数据的分析基础上形成的抗菌药物治疗方案，更具有针对性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2020年1-12月耐药菌监测相关基础数据由院感办、检验科提供。

1.2方法 整理每季度院感办、检验科提供的细菌耐药监测数据，采用Excel2020合并统计年度耐药病原菌种类分布、采集来源、耐药菌株构成比、临床分布及抗菌药物敏感率等数据。

2 结 果

2.1病原微生物检出与分布

2.1.1病原微生物检出情况 2020年1-12月病原微生物标本送检30 927份，共检出细菌5 275株，阳性率为17.1%，其中革兰阴性菌3 454株，占65.5%；革兰阳性菌1 660株，占31.5%；真菌161株，占3.1%。

2.1.2病原微生物分布情况 检出数量排名前5位的细菌为大肠埃希菌(1 121株)、金黄色葡萄球菌(756株)、肺炎克雷伯菌(737株)、鲍曼不动杆菌(620株)、屎肠球菌(D群)(235株)。阳性标本来源主要为痰液、血液、尿、分泌物等。见表1。

表1 病原菌阳性标本来源(%)

2.2多重耐药菌检出与分布

2.2.1耐药菌检出情况 2020年在检出的5 275份细菌标本中，检出多重耐药菌1 925株，占36.5%。重点对如下多重耐药菌(目标菌)进行统计分析。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占32.5%，未检出耐万古霉素肠球菌，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌占32.5%，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌占67.2%，大肠埃希菌占32.5%。

2.2.2病原菌对抗菌药物敏感率检出情况 大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌(D群)对常用抗菌药物的耐药情况，见表2。

表2 病原菌对抗菌药物敏感率检出情况

续表2 病原菌对抗菌药物敏感率检出情况

3 讨 论

3.1抗菌药物治疗原则[2]抗感染治疗应综合考虑病原菌种类及其敏感性、感染部位；患者病理生理情况、病史、用药史、评估感染严重程度；结合抗菌药物的抗菌谱及PK/PD(药代动力学/药效动力学)抗菌药物品种、剂量、给药途径及疗程。(1)经验性治疗应首先评估可能感染的病原菌种类及耐药菌株概率，遴选抗菌谱适宜、敏感率高的药物，获知病原学检测结果后，结合临床情况和患者治疗反应，调整给药方案，进行目标性治疗。(2)根据不同的感染部位，结合患者病理生理情况，根据药物PK/PD参数，选择合理的给药途径、剂量。(3)针对多重耐药或广泛耐药的革兰阴性菌，尤其是非发酵菌应结合药敏结果(必要时可做联合药敏)和患者病情选择抗菌药物联合治疗。

3.2大肠埃希菌感染的抗菌治疗 大肠埃希菌是本院2020年检出率最高的病原菌(1 121株)，其分离出的阳性标本主要来源于尿液、脓液、血液。大肠埃希菌作为一种医院内常见的条件致病菌，容易造成部分免疫力下降患者形成尿路感染、腹腔感染、血流感染等。近年来，大肠埃希菌的耐药率逐年上升[3]，据CHINET中国细菌耐药网2019年公布监测数据，大肠埃希菌(以耐头孢噻肟、头孢曲松数据计)耐药率达55.5%[1](本院2020年这一数据统计结果为32.5%)。

分析本院2020年抗菌药物敏感率统计结果显示：(1)治疗时，可首先考虑使用二代头孢菌素，也可使用氨基糖苷类(如庆大霉素、阿米卡星)。(2)第三代头孢菌素和单环β内酰胺类抗生素的广泛应用是导致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素之一，因此三代头孢不宜作为治疗首选药物。(3)统计结果显示大肠埃希菌对氨苄西林、左氧氟沙星的耐药率超过75%，经验性治疗应避免使用。经验治疗方案总结：对于大肠埃希菌的一般感染首选二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢替安);二代头孢菌素控制不佳可选择三代头孢菌素(头孢曲松、头孢他啶)和含舒巴坦、克拉维酸酶抑制剂复方制剂。对于重症感染可选择头霉素类及碳青霉烯类抗菌药物。

3.3肺炎克雷伯菌感染的抗菌治疗 肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌之一，主要于患者皮肤、胃肠道及鼻咽部定植，会导致患者诸多部位感染，其多重耐药菌株是造成院内获得性感染危险的因素之一[4]。本院2020年检出肺炎克雷伯菌737株，分离出的阳性标本主要来自痰液、尿液。据本院2020年抗菌药物敏感率统计情况，肺炎克雷伯菌对抗肠杆菌广谱青霉素类耐药率较高，敏感率在25%～50%，三、四代头孢菌素，单环β内酰胺类敏感率不超过60%，也从另一个侧面说明了产ESBLs菌株较多(占检出32.5%)。氨基糖苷类和碳青霉烯类表现出了较高的敏感率(超过70%)，其次为酶抑制剂复方制剂和头霉素类，敏感率超过60%。

可根据此统计规律制定经验性抗菌治疗方案。经验治疗方案总结：对于一般感染首选一代、二代头孢菌素和喹诺酮类；感染控制不佳可选三代头孢菌素和含舒巴坦、克拉维酸酶抑制剂复方制剂。重症感染可选头霉素类及碳青霉烯类。

3.4金黄色葡萄球菌感染的抗菌治疗 金黄色葡萄球菌是一种极为常见的具有很强感染性的条件致病菌，易导致抵抗力下降，造成各种感染等[5]，医院内最常见的金黄色葡萄球菌引发感染时导致局部化脓性感染，入侵伤口导致炎症扩散加重病情[6]。2020年本院分离出756株金黄色葡萄球菌，其主要标本来源为痰液、分泌物、血液。统计显示，金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、替加环素、万古霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、苯唑青霉素、复方磺胺甲噁唑的敏感率超过70%(其中对利奈唑胺、替加环素、万古霉素敏感率均为100%)；对妥布霉素、红霉素的敏感率不超过50%，青霉素G的敏感率仅为5%，耐药率达到95%，临床上应暂停青霉素针对金黄色葡萄球菌的临床应用。建议该细菌引起的轻中度感染可选苯唑西林、氯唑西林，青霉素过敏患者、高危患者或高度怀疑MRSA感染可选用糖肽类抗菌药物——万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，若糖肽类抗菌药物禁忌或不耐受可选择利奈唑胺。

3.5屎肠球菌感染的抗菌治疗 屎肠球菌属细菌是广泛存在于自然界及医院环境的革兰阳性条件致病菌，可引起泌尿、皮肤软组织和腹腔感染及感染性心内膜炎、菌血症等多种疾病。屎肠球菌对头孢菌素、氨基糖苷类(高浓度除外)、部分喹诺酮类、磺胺类、克林霉素等抗菌药物天然耐药，对大环内酯类、糖肽类抗菌药物可产生获得性耐药[7]。本院2020年检出的屎肠球菌(D群)235株，主要标本来源于尿液(87.2%)，对青霉素、左氧氟沙星、红霉素呈现高耐药率(敏感率低于25%)，对四环素、庆大霉素的敏感率为50%～60%，对利奈唑胺、替加环素、万古霉素敏感率均为100%，本年度未检出耐万古霉素屎肠球菌。对上述统计结果分析显示：(1)四环素、庆大霉素不宜单药治疗屎肠球菌感染，可作为联合用药方案组成单元。(2)万古霉素可作为治疗屎肠球菌感染经验性用药。(3)万古霉素禁忌或不耐受可选择利奈唑胺抗菌治疗。

3.6鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 鲍曼不动杆菌是医院感染中较常见的革兰阴性杆菌，当机体免疫力下降时会引发感染，较为常见的是呼吸道感染，由于其耐药机制复杂，且多重耐药菌株日益增多，给临床抗感染治疗带来严重的威胁，已成为医院抗感染治疗中的难点[8]。统计显示，鲍曼不动杆菌在本院2020年检出病原菌中排名前5位，且耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌检出构成比达67.2%，呈现广泛耐药趋势，对临床重症患者和免疫力低下患者威胁极大。结合2020年本院耐药菌监测统计数据，针对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌治疗方案建议如下：(1)应尽量根据药敏试验结果选用敏感抗菌药物。药敏统计结果显示，鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物耐药率达到了50%以上，经验性选用抗菌药物困难。(2)通常混合感染比例高，需结合临床覆盖其他感染菌。(3)通常需用较大剂量。(4)疗程常较长。(5)根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制订合适的给药方案(可通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计)。(6)肝、肾功能异常、老年人等特殊人群抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况适当调整。(7)对于广泛耐药或全耐药鲍曼不动杆菌感染可选择两药联合或三药联合治疗方案[9]。

两药联合方案：(1)以含舒巴坦复方制剂为基础+多黏菌素/多西环素/碳青霉烯/氨基糖苷。(2)以替加环素为基础+头孢哌酮舒巴坦/碳青霉烯/多粘菌素/氨基糖苷[10]。(3)三药联合方案：含舒巴坦复方制剂+替加环素/多西环素+碳青霉烯[11]。

3.7多重耐药、广泛耐药肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗 多重耐药的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌主要机制是产ESBLs，产ESBLs是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素类及单环类等β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类的水解能力较弱[12]。在治疗时，一旦确定为产ESBLs菌株，应立即停止使用第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素的治疗，可选用含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮钠/舒巴坦钠，也可选择对产ESBLs菌株较敏感的头霉素类，如头孢西丁、头孢美唑(但对同时产ESBLs和β-内酰胺酶酶菌株无效)，病情严重者应选亚胺培南、美罗培南，或根据药敏结果合理选择用药。针对广泛耐药的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌可供选择的抗菌药物很少，临床研究显示，单用抗菌药物治疗方案失败率较高，可采用2种或3种抗菌药物联合治疗(必要时可做联合药敏试验)[12]。两药联合方案：(1)以替加环素为基础+氨基糖苷/碳青霉烯/磷霉素。(2)以氨基糖苷类为基础+替加环素/磷霉素/氨曲南。三药联合方案：替加环素+多黏菌素+碳青霉烯[12]。