分段阶梯式培训在培养社区基层胃镜医师中的效果研究

徐晓玲，印 健，柴海娜，孙 超，叶双春△

(1.江苏省苏北人民医院临床技能培训中心，江苏 扬州225001；2.江苏省苏北人民医院消化内科，江苏 扬州225001；3.扬州市第三人民医院医疗器械科，江苏 扬州225001)

内镜检查是诊断胃肠道肿瘤的标准技术[1-2]。电子胃镜是筛查和诊治上消化道疾病不可缺少的手段[3]，且电子胃镜被广泛应用于临床，基层医院已广泛开展胃镜检查，甚至一些简单的内镜下治疗。随着全科医师理念的全面推广及实施，基层医院的诊疗水平大幅提升，对胃镜的要求也越来越高,而目前基层内镜医师非常缺乏[4]。基层胃镜医师队伍不断壮大，基层医院开展消化内镜诊治技术突飞猛进,各种内镜治疗水平也不断提高。如何帮助基层胃镜医师更好的掌握内镜基本操作及相关治疗，在短时间内提高进修学习的效果，成为消化内镜培训教学中的当务之急。江苏省苏北人民医院消化内镜诊治中心在培训初学内镜医师中，通过固定的培训教学团队，开展分段阶梯式培训，取得良好效果，为高效有序的培养内镜医师总结经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年12月在江苏省苏北人民医院消化内镜诊治中心进修学习的67名基层胃镜医师，要求胃镜操作零基础，培训时间至少6个月。其中2018年1-12月的32名学员设为对照组，其中男17名、女15名，平均年龄38.9岁。2019年1-12月的35名学员设为观察组，其中男18名、女17名，平均年龄40.1岁。2组学员年龄、性别一般资料方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 固定在某一个诊疗室内，由至少从事内镜操作工作5年以上的内镜医师一对一带教。同时常规参加科室内的专题讲座及典型病例讨论。

1.2.2观察组 采用分段阶梯式培训。组建教学团队，由3人组成，1人负责常规胃镜检查教学，1人负责胃镜下治疗培训，团队人员均为内镜固定医师，专门从事内镜诊治，从事内镜操作工作至少5年。由1名高级职称的内镜医师担任组长，组长负责安排培训计划。具体培训实施方案,分4个阶段。第一阶段(第1个月)：(1)第1周在内镜洗消中心参观学习，了解内镜结构，并熟悉各个旋钮的功能和调整方向，通过自主学习观看视频整体熟知胃镜的结构及功能。(2)第2、3周到培训团队中的常规胃镜检查组实践观摩学习，了解胃镜规范化操作流程，掌握胃镜操作的适应证、禁忌证，胃镜操作前注意事项，患者检查前准备，体位要求，胃镜操作过程中的基本握持方法、翻转动作，在脑海中有一个整体的胃镜操作流程。(3)第4周在胃镜模拟系统中模拟练习，学员在临床技能培训中心的胃镜模拟系统中进行实践操作。培训中心由1名资深的临床技能培训教师负责学员模拟系统的教学及使用。让学员进一步掌握胃镜的操作手法，了解进口咽部及十二指肠球部的注意事项及胃底部翻转手法。第二阶段(第2个月)：在常规胃镜检查组中进行临床实践。观摩带教教师的操作手法，先从退镜开始动手操作，刚开始从退食管开始,了解食管的3个生理性狭窄，正常食管黏膜的镜下表现，再逐步循序渐进的从胃窦部退镜观察，了解胃壁黏膜镜下表现，而后翻转看胃底的手法学习，慢慢建立手感以后，尝试进口咽部，熟练以后，再从胃窦幽处进十二指肠球部及降部起始段观察。这个阶段主要是让学员逐步建立胃镜操作的手感，认识正常黏膜组织在镜下的表现。第三阶段(第3、4个月)：用2个月的时间进一步熟练胃镜独立操作。同时要通过看书学习及带教教师的讲解，熟悉胃镜下异常黏膜的表现形式，要能分辨病变，能够较准确的评估病变的诊断及性质。第四阶段(第5、6个月)：操作胃镜的手感已经建立，独立操作胃镜500例以上的学员[5]，进入胃镜治疗组培训学习。在此阶段，需要进一步掌握胃镜的操作，胃镜操作需地毯式观察，不留盲区，对镜下病变的识别，精准的取病理，并进一步学习带蒂息肉的内镜下切除、内镜下喷洒止血、内镜下取异物等相对简单，在基层能完成的内镜下操作。同时配合每周1次的专题讲座及典型病例讨论，主讲是学习了3个月以上的学员，共同学习共同讨论，观察组的团队组长负责会议的主持及解析。这样不断的完成理论到实践的渗透和循环。而且以学员为中心的学习方式，调动内驱力，主动学习，培养良好的学习讨论习惯。

1.2.3评价标准

1.2.3.1单个学员胃镜诊疗量评价 有专门的工作量表，记录学员在培训的6个月中独立完成胃镜操作的例数、胃镜下治疗例数(治疗包括带蒂息肉电凝电切术、止血术、取异物)，由带教教师填写。

1.2.3.2早癌识别 2组学员在6个月的培训结束后，从本科的典型病例题库中选取20组胃镜下早癌图片，由本科教研室主任组织并给予评分。一组图片5分，100分为优秀，90分以上100分以下为良好，80分以上90分以下为及格，80分以下为不及格。

1.2.3.3自我评价 2组学员在6个月的培训结束后，进行培训满意度调查。借鉴付钰赛等[6]在教学中的满意度考核进行评价。采用问卷调查的形式进行开展，主要针对教学内容、教学方式、效果及学生接受度等进行评价。

1.2.3.4结业后续诊疗业务开展情况 学员结业后3个月，电话随访询问独立胃镜操作能力、胃镜下治疗开展情况。

2 结 果

2.1单个学员胃镜诊疗量比较 观察组胃镜独立操作数量[(791.2±47.7)例]明显高于对照组[(585.8±47.1)例]，观察组胃镜下治疗例数[(17.3±4.1)例]高于对照组[(6.5±2.3)例]，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.22组学员早癌识别情况比较 观察组胃镜下早癌识别能力明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组学员早癌识别情况比较[n(%)]

2.32组教学满意度评价 观察组非常满意和满意明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组教学满意度比较[n(%)]

2.42组结业后续胃镜诊疗业务开展情况比较 观察组胃镜独立操作数量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组单独开展胃镜下治疗的数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组结业后续胃镜诊疗业务开展情况比较

3 讨 论

胃镜现已成为消化疾病诊疗的重要手段之一[7]，其检查越来越普及，基层医院胃镜医生的需求也越来越多[8]。要求内镜培训基地的带教应该系统、规范，更进一步提高进修医师的内镜诊治意识和水平。对基层胃镜医师实施分段阶梯式培训是一种将胃镜实践操作按照其特征与阶段，进行阶梯性化划分并分层实施培训与考核的训练方法,其具有循序渐进、螺旋式上升的特点，并逐步摸索建立出系统的基层胃镜人才培训模式和教学体系。同时阶梯式教学模式也提高了临床教师的教学能力，改变了以往的教学模式[9]。

分段阶梯式培训在基层医疗机构胃镜医师培训中的应用，有以下几点优势：(1)有组织的团队阶梯式教学方式，可以让初学者先初步全面了解胃镜操作流程和特点，提高上手操作前对整个胃镜诊疗工作流程的认知。打好地基，稳扎稳打的进步。再逐步累积到一定数量后，再接触治疗。本研究结果显示，虽说观察组刚开始没有直接接触胃镜检查，先进行系统宏观培训，而后经过专业团队循序渐进训练，逐步进行胃镜操作，但从培训的考核结果来看，无论是独立完成胃镜操作量，还是胃镜下治疗量，均高于常规教学模式的学员。(2)消化道癌早发现、早诊断、早治疗对提高患者生存率,降低医疗支出费用起到至关重要的作用[10]。早期癌由于其内镜下表现不典型，容易漏诊。在整个培训阶段，不断地给学员灌输早癌意识。本研究中观察组对于胃镜下早癌的识别能力明显优于对照组，提示分段阶梯式培训方式，在不同的阶段会有不同的教师反复提醒，不断加强早癌的理念，会使学员对早癌印象更加深刻。不同教师反复多次的培训方法，减慢了大脑记忆力的遗忘速度，切实有效地提高培训效果[11]。(3)分段阶梯式培训方式，摒弃既往只有单一固定教师带教，而是分层次多教师教学，从基础打起，既重视基础理论的学习，也逐步强化临床操作能力的培训。配合每周1次的专题讲座及典型病例讨论，主讲是学习了3个月以上的学员，实施“一帮一带”的策略，大家共同学习。既提高了学员的学习自主性、积极性，也建立了他们的责任感，提高了学员对教学质量的满意度。(4)考核是检验学生掌握操作技能、规范操作的重要手段,也是实际教学效果的直接客观反映[12]。胃镜下独立操作及治疗的数量，是从诊疗量的角度客观体现培训效果，而对胃镜下早癌的识别，就是从诊疗质的这个角度进一步考核培训效果。后续的评价是从一个长远的角度进一步考核验证培训效果。有研究发现，观察组结业回单位后，均能独立开展胃镜常规检查，但是对照组中1例未开展胃镜检查[10]。而且从整体开展胃镜检查的数量来看，观察组也明显比对照组开展胃镜检查的数量多。提示阶段递进式的教学理念对培养基层胃镜医师是行之有效的。但是后续对于胃镜下治疗的开展观察组和对照组没有明显差异，考虑可能受基层硬件基础条件的影响，限制了一些治疗的开展。

总之，采用分段阶梯式培训的教学模式对基层胃镜医师进行培训，是充分利用有限的培训时间及教学资源，规避了传统教学单一性，利用多种教学方法，兼顾理论知识，先建立宏观理念，再逐步做细化操作，具有循序渐进、螺旋式上升的特点，充分建立学员的自信，调动学员的积极性，提高了培训效率。