头针联合镜像神经元训练改善脑卒中后非流利性失语症的作用

陈柱 夏家怡 徐倩 陈韵佳 孙勇 单春雷

脑卒中包括脑出血及脑梗塞，在死亡原因中位列第二[1]，占全球总死亡人数的11.8%[2]。失语症是语言网络受损所致的严重后天性交流障碍综合症[3]，严重影响患者社会参与、独立性和总体生活质量[4]。单位治疗时间内充分整合医疗资源，尽早改善和恢复语言功能，成为语言康复的热点和难点问题。

头针可通过针刺头皮特定言语功能区域，增加对应区域脑血流量，促进脑组织病灶的吸收，从而调节神经系统传导，促进神经环路修复，进而改善言语功能[5]。镜像神经元康复训练系统(mirror neuron system based therapy，MNST)运用虚拟现实技术，通过观察模仿激活大脑内特殊的镜像神经元，直接在观察者大脑中映射出看到的动作、语言、情绪，并参与动作的理解、模仿、社会认知等。因镜像神经元分布区域与语言功能区吻合，故在失语症康复中有肯定疗效[6]。本研究采用随机、单盲、对照研究将头针治疗与MNST相结合，观察其对脑卒中后非流利性失语的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为多组平行对照设计，纳入2019年4月～2020年1月上海市第二康复医院住院治疗的脑卒中后非流利性失语患者45例，受累侧均为右侧。符合中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》中脑出血、脑梗死诊断标准[7]，经头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实；经国际公认的西方失语症成套测验（western aphasia battery，WAB ）诊断为非流利性失语。

入组标准：符合上述诊断标准；年龄25～80岁；首次单侧发病，病程3周～12个月，病情稳定；保留部分理解能力和手动能力；可佩戴VR眼镜进行至少0.5 h治疗；配合头针；可耐受0.5～1 h评估。排除标准:严重心、肝、肾等疾病；重度语言、认知、意识障碍、情绪或精神障碍；妊娠期和哺乳期妇女；体质弱，晕针，不适合针刺治疗。脱落标准：临床观察不足4周，中途因各种因素拒绝继续进行，未完成试验者。终止标准：严重不良发应；出现危重症；不能遵医嘱治疗者。将患者随机分为3组，每组15例。3组受试者年龄、性别、病程、损伤类型及受累侧均无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 患者一般资料比较（±±S，n）

表1 患者一般资料比较（±±S，n）

完全性失语（golobal aphasia，GA）；Broca失语（broca aphasia，BA）；经皮质运动性失语（transcortical motor aphasia，TCM）；经皮质混合性失语（transcortical mixed aphasia，MT）

组别 例数 性别 年龄（岁） 病程（月） 卒中类型 失语类型男 女 脑梗死 脑出血 GA BA TCM MT头针组 15 8 7 65.13±9.02 7.73±3.24 13 2 8 4 3 0镜像神经元组 15 11 4 64.93±14.19 7.87±3.25 13 2 5 6 1 3联合治疗组 15 12 3 63.73±16.45 7.80±2.46 14 1 5 8 1 1 χ²/F 2.696 0.047 0.007 1.000 0.833 P 0.365 0.954 0.993 0.450 0.894

本研究通过上海市第二康复医院医学伦理委员会审核，受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 入组准备 初筛后进入分组的受试者佩戴VR眼镜进行预训练，无不适反应且能维持注意力完成30 min训练。训练材料选择“洗手”、“刷牙”、“吃饭”、“拿杯子”等日常素材。对患者、家属/陪护进行失语症康复和日常交流方式方法宣教及指导。

1.2.2 常规治疗 采取一对一康复训练方式，分析受试者评估结果，以遗留的优势语言功能为切入点，进行针对性听理解、发音、复述或书写训练，进而诱导语言表达及交流。训练过程中注重多感官通道的刺激输入（听觉、视觉、触觉等）。治疗时间30 min，1次/d，每周5 d，一疗程4周。

1.2.3 分组治疗 常规康复训练30 min后,依据分组情况再进行30 min治疗。治疗周期同常规治疗。

头针治疗组采用0.30*25 mm不锈钢毫针进行针刺，针尖与头皮呈15～30°刺入，以“H”点为中心刺入，得气后捻针1 min，在其周围呈放射状距中心2 cm向中心围刺，配以“焦氏头针”刺激言语Ⅰ区。

镜像神经元治疗组采用失语症镜像神经元康复训练系统[苏州明斯特医疗科技有限公司，型号MNST1.0（6TD）]，选择其中100个言语/手动作视频。嘱患者取坐立位，观察并模仿讲话者口型复述。

联合治疗组采用头针与镜像神经元系统训练同时进行，患者留针时进行言语、手动作动态视频观看，同时进行跟读复述。

1.3 评定指标

采用评定，计算失语商（aphasi quotieat，AQ)、操作商（performance quotient，PQ）。WAB能给出定量的失语商（AQ值）和各对应语言项目评分，全面评估语言能力，可作为失语症好转与恶化的评价指标[8，9]。参照波士顿失语检查（The boston diagnostic aphasia，BDAE）评价失语症严重程度，等级越高代表语言功能越好。参照BDAE命名量表[10]，收集名词及动作图片素材各30个，评估患者命名能力，得分越高，命名能力越强。采用非语言认知评估量表（non-language-based cognitive assessment，NLCA）评估认知功能，总分80分,得分低于70分认为存在认知障碍。满意度评价[11]主要从患者及家属/陪护的角度对患者语言交流能力进行评测，共10项，总分100分。得分≥90分计为“满意”。分值越高，说明疗效满意度越高。

1.4 疗效评价

采用Nimodipine method尼莫地平法计算公式，失语症疗效指数=（治疗前AQ值-治疗后AQ值）/治疗前AQ值×100%。根据失语症疗效指数即失语商（AQ）的增加率、BDAE失语症严重程度改善等级进行疗效评价。基本恢复：AQ增长率≥90%或BDAE等级提高3级；显效：60%≤AQ增长率≤89%或BDAE等级提高2级；有效：30%≤AQ增长率≤59%或BDAE等级提高1级；无效：AQ评分增长率低于30%或失语严重程度等级无变化甚至更差。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0进行统计学分析。计量数据采用t检验，计数资料予以χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

组内比较，治疗前3组被试各项指标均无显著差异（P＞0.05）。治疗后3组的AQ、PQ、NLCA、命名得分、BDAE等级较治疗前改善明显（P＜0.05）。

组间比较，联合治疗组AQ、PQ以及NLCA的增长值均最高。BDAE改善幅度明显优于其他组（P＜0.05）。联合治疗组患者家属满意度高于其他组，且与头针组比较有显著差异（P＜0.05）。镜像神经元组命名改善最多，见表2～4。

表2 治疗前后各项评分比较

表3 BDAE显效率评价

表4 3组结果指标比较

结束治疗2周后，对受试者后续情况问询调查，86.67%的受试者表示语言状态能维持，2周内无明显变化，其中4.4%的患者反映状态可维持且有进步，8.8%的患者反映不及在院治疗状态。

3 讨论

失语症康复的疗效取决于大脑语言网络的相关皮质及其联系的皮质下纤维结构是否能重新连接，特别是与语言功能区关系密切的区域，如颞上回后部皮质(wernicke区)和额下回皮质(broca区)以及额、顶、颞等其他相关脑区[12]。镜像神经元系统治疗失语症主要关注点在镜像神经元区域，包括Broca区等重要语言功能区。“焦氏头针”治疗失语症聚焦点在“言语I区”，是大脑Broca区体表投射区。随着针刺技术的发展及与现代神经科学技术的相互交融，中西医结合治疗失语症的策略受到广泛关注[13]，且对失语症治疗有肯定疗效。

基于镜像神经元系统[14]及头针[15]能激活相似语言区，本研究选用“焦氏头针”[16]，针刺言语I区及Broca区头皮投影区，增加了大脑语言功能区皮质血流量及活性因子的补给，改善脑组织损伤所致水肿，促进了损伤区大脑神经元的功能重组，最终使非流利性失语（包括Broca失语）患者语言功能得以康复。这与黎氏等[17]研究结果相同。而使用头针刺激功能皮质对应区的穴位，能易化对应局部肌肉的活动，影响张力及肌纤维的募集，通过改善肌肉功能，为语言的表达和输出提供有力支持[18，19]，辅以镜像神经元的激活，内外联动，比单一头针治疗，更有助于大脑语言区的激活和功能恢复，最终提高康复疗效改善语言功能。

本研究结果显示，联合治疗组表现更好。可能机制为镜像神经元系统在失语症治疗中主要激活区域为Broca区、前额叶等语言功能区[20]，而“焦氏头针”针刺言语Ⅰ区对应区域即为Broca区，头针结合MNST治疗既满足传统经络要求、大脑功能区域对应关系，又结合现代神经科学原理，且作用区域较吻合。笔者推测中西同源，针刺时头针通过穴位刺激将信号经脊髓送入大脑[21]，影响大脑语言功能区血流量、细胞因子代谢等微环境变化[22]，而镜像神经元治疗通过手部动作视频观察引起的视觉、听觉刺激直接激活分布于语言功能区的镜像神经元[23]，如此内外联动形成神经环路，调控大脑语言相关网络共同作用于受试者，从而提高非流利性失语患者语言功能。这种模式表现出在提高患者语言命名、交流以及认知功能方面的优势，与前人研究相吻合[24，25]。

本研究结果显示，镜像神经元治疗组在动名词命名中表现更好，证实了镜像神经元治疗对患者命名能力的影响，与前期研究结果相符合[7，26]。可能的机制是镜像神经元的属性决定患者在观察手部运动时触发了与镜像神经元网络中和言语皮层相关的动作[27]。对口腔运动、手势和口腔运动模仿的动作观察激活了大脑中相应的信号并进行了适当反馈，易化了动作相关词汇的识别和提取，提高了患者的命名能力[28]。联合治疗对命名没有更好的效果，考虑到头针结合镜像神经元治疗时，更多的血流量可能分布到与认知、注意、理解、表达等不同大脑区域，没有聚焦激活Broca区在命名的语义分析、语音输出中也担任重要角色的脑区[29]，从而影响了命名能力的改善，导致效果不及镜像神经元系统的单一治疗。笔者推测单纯镜像神经元治疗下的激活脑区与命名功能区域可能更契合。

本研究不足之处在于样本量小，研究周期为4周，可能是导致部分评估指标无统计学差异的原因。将进一步增大样的研究，深入探讨头针的刺激区域、头针的介入时间顺序及其与脑功能定位对应间的关系，为失语症患者寻找更有效的康复方法。