高压电击伤致头皮缺损及脑脓肿1例

尚银武 王飞 刘建雄 金明

高压电致大面积头皮缺损合并重型颅脑损伤是由于电击伤的贯通型伤害致使头皮缺损坏死、颅内脑挫伤后水肿加重及颅内外相通失去保护屏障的多系统损伤性疾病[1]，后期易形成脑脓肿。本文报道1例因高压电致大面积头皮缺损合并重型颅脑损伤的治疗经过，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，51岁，因“高压电致头皮缺损、双上肢及右下肢灼伤约12 h”于2020年10月10日入院。患者于入院前12 h头部不慎触碰高压电线，高压电击倒地，当时呼喊无应答，昏迷30 min后清醒，可见顶枕部皮肤及全身多处皮肤烧伤，诉全身不适，遂就诊于当地医院后给予保守治疗，行颅脑CT提示开放型颅脑重型损伤，考虑病情严重转入我院。入院查体：体温36.7℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压126 mmHg/80 mmHg。神志清楚，烧伤创面分布于头部、双上肢及右下肢等全身多处，总面积约8%；顶枕部创伤面积约10 cm×10 cm，创面可见焦炭样颅骨外露；右下肢创面及双上肢创面部分红白相间，水肿及渗液较多，余查体未见明显异常。入院诊断：高压电击伤，脑挫伤，头皮缺损，全身多处烧伤8%Ⅱ°-Ⅲ°。入院颅脑CT平扫示：左侧顶部局部骨质缺损伴颅内板障下积气，左侧枕颞叶见大片高低密度影，左侧侧脑室受压（图1A），并给予重症监护及抗感染治疗（头孢曲松钠），急诊行头皮清创术，术中可见电击伤周围皮肤呈焦炭样，颅骨外露且部分炭化，切除烧伤周围坏死组织范围约12 cm×12 cm，未切除烧焦炭化骨质，术中未见异常液体渗出，头皮缺损处拟择期行皮瓣移植术，术后继续行甘露醇脱水降颅压及抗感染治疗。于10月25日，患者意识障碍较前明显加重，呈昏睡状态，复查颅脑CT示脑水肿明显，中线移位明显（图1B）。根据患者病情变化及CT结果，需行去骨瓣减压术+皮瓣移植术，但考虑头皮缺损面积较大，植皮范围大，若术后皮瓣因张力高等因素造成坏死，且因颅骨去除可导致脑组织直接外露，进而造成感染加重，故调整脱水药物甘露醇用量及加用人血白蛋白治疗。后患者意识障碍渐好转，行颅脑CT示脑水肿较前减轻（图1C）。患者间断高热，腰穿脑脊液检查示颅内感染，调整抗感染方案（万古霉素+美罗培南）。11月17换药时可见清创后伤口脓肿形成（图1D）。11月19日行颅脑MRI示颅骨缺损处硬膜下脓肿，蘑菇样肉芽组织沿颅骨缺损处向颅外突出（图1E、F）。因硬膜下脓肿形成，11月20日在全身麻醉下行坏死颅骨切除术+硬膜下脓肿切除术+皮瓣移植术，术中术区反复消毒，沿着烧焦炭化的颅骨边缘钻孔，可见芝麻酱样的脓液流出，脑表面可见新鲜肉芽组织覆盖及肉芽组织沿颅骨缺损处向外突出生长，使用铣刀扩大范围取下炭化骨瓣（图2A～C），反复冲洗术区，脓肿清除后可见硬脑膜缺失，切除部分新鲜肉芽组织，探查肉芽组织下无脓肿形成，再次反复冲洗术区后行人工硬脑膜覆盖，术中取硬膜下脓液3份行细菌培养。术后继续抗感染、脱水降颅压及营养支持治疗。患者术后生命体征较前稳定。行颅脑CT平扫：颅内水肿减轻（图1G）。12月10可见局部伤口出现脑脊液漏，行腰大池引流术及红光照射等治疗。经治疗后伤口愈合良好，无脑脊液渗出（图1H）。12月30日患者好转出院，出院时神志清楚，精神可，问答切题，四肢肌张力及肌力正常，自主生活可。患者住院期间考虑高压电脑挫伤，定期监测凝血功能、肝肾功，未见明显异常，并定期行脑脊液检查及细菌培养指导抗感染治疗。电话随访14个月，考虑行颅骨缺损修补术存在移植皮瓣再次坏死及颅内感染风险，患者拒绝手术，现患者无明显神经系统阳性体征。

2 讨论

高压电（交流电＞1000V）烧伤不仅可造成大面积皮肤缺损还可造成其他人体器官和系统不同程度的损伤，可严重危机生命[2]。高压电击伤造成颅内水肿、颅内血肿、脑疝、脑脓肿等临床少见，治疗经验少[1,3]。高压电击伤后颅骨和硬脑膜均破坏，且颅内以弥漫性脑水肿为主要特点,意识障碍呈进行性加重[4-5]。电击伤导致脑损伤有以下原因：①电流对脑部的直接损害，电流通过强电场对细胞膜的“电微空”作用；②电击伤脑损伤程度与致伤电压的高低、电流出入口部位关系密切，高电压更易并发重度损伤；③电击伤所致脑挫伤可导致缺血缺氧性脑病[6]。

本例患者入院时神志清楚，CT示颅内水肿明显、左侧颞顶叶脑挫伤。考虑开放性颅脑损伤行去骨瓣减压术可加重颅内感染，未及时彻底清创去除坏死骨质及挫伤的脑组织，给予药物保守治疗。1月后定期换药时发现脑脓肿及肉芽组织形成，颅脑CT、MRI证实，行开颅脑脓肿及肉芽组织部分切除术。术中植入人工硬脑膜，术后行腰大池引流，因烧伤缺损面积较大多次行皮瓣移植术，多学科合作治疗。虽然本例患者好转出院，但笔者认为有值得讨论及思考的地方。①高压电所致脑损伤属于贯通性感染性损伤，头皮、颅骨、硬脑膜及脑组织均受损，建议该类患者应早期及时彻底清创去除坏死骨质及挫伤的脑组织，避免硬膜下脑脓肿形成及脑水肿引起脑疝的发生。因该患者硬脑膜屏障缺失可增加脑脊液漏的风险，行封闭负压引流（vaccum sealing drainage，VSD）可导致低颅压、脑脊液平衡紊乱等问题，故若行清创引流术不建议行VSD负压引流。若该类患者早期出现颅内脑水肿严重、皮瓣移植后张力较大、出现脑脊液漏及颅内感染等情况，建议早期行脑室外引流，待患者病情稳定后，建议积极行腰大池引流，引流液每日控制约在200～300 mL，目的是辅助控制颅内压、减少皮瓣张力利于增加皮瓣移植成功率及治疗颅内感染。该患者后期病情稳定，行腰大池引流目的是治疗脑脊液漏、控制感染，有利于伤口愈合。②理论上，人工硬脑膜为外源性异物，高压电所致脑损伤为感染性伤口，人工硬脑膜覆盖会加重感染，但我们认为对于该患者，在去除坏死骨质时，扩大骨瓣暴露正常的硬脑膜，另高电压脑损伤后硬脑膜缺失严重，应行人工硬脑膜扩张密水缝合，可降低脑脊液漏、控制颅内感染以及避免脑组织与移植皮瓣的直接接触。③由于患者头皮缺损面积较大，血供不丰富，脑水肿严重，我们建议二期行皮瓣移植增加皮瓣的移植成功率。④对患者后期形成肉芽组织，清创时应切除部分肉芽组织，保留与脑组织粘连紧密的肉芽组织，但需反复冲洗术区，可避免后期形成颅内压升高冲击漏口，延迟伤口愈合及再次形成脑脓肿。⑤大面积烧伤患者补液与脑水肿脱水治疗相矛盾，应密切关注电解质，定期检测肾功能及离子的变化；电击伤后可引起血管痉挛、血管内凝血，严重脱水治疗亦会致血液呈高凝状态，建议定期复查凝血功能，必要时给予抗凝治疗避免静脉血栓形成。⑥对于本例患者后期治疗，建议至少应在半年后评估头皮血供和移植皮瓣生长情况再行颅骨缺损修补。⑦救治此类患者，需要烧伤科、神经外科、临床药师、营养科等多学科联合诊治并提供最佳治疗方案。由于类似病例少见，且治疗经验不足，本例救治中有一些不足，但希望本文能为其他患者治疗提供一定的救治经验。