儿童颅内非典型畸胎样/横纹肌样瘤1例☆

尹国阳 司俊臣 肖以磊 许崇福 高志宇 蒋海涛 冉然 杨凤海 傅强

非典型畸胎样/横纹肌样瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT)是一种罕见、高度恶性的胚胎性肿瘤，WHO分级为IV级[1]。约占所有年龄段儿童中枢神经系统肿瘤的1%～2%，但在3岁以下的患者中占10%～20%[2]。本病恶性程度极高，总体预后极差，若经过完整全切除后，辅以规范合理的综合治疗，有可能获得较理想预后。本文报告1例颅内巨大AT/RT患者，手术完整切除后，经过规范的放化疗，获得较理想预后。

1 临床资料

患者，男，5岁，因“头痛伴恶心、呕吐2个月，视力减退2 d”入院。患者2017年5月17日无明显诱因出现头痛，呈持续性，不能耐受，伴有呕吐2次，非喷射状，呕吐物为胃内容物，于当地医院对症治疗后稍有好转。7月15日头痛症状再次加重并伴有视力减退，遂于我院门诊行颅脑MRI：右额颞叶占位性病变，可见右侧额颞巨大团块状异常信号，边界清晰，占位效应明显，右侧侧脑室前角受压变形，中线明显左移，病变侵及胼胝体膝部，双侧侧脑室稍增宽。增强扫描后瘤体明显不均匀强化，脑膜增厚且明显强化，矢状位可见肿瘤位于前中颅底，冠状位可见大脑镰、中线结构偏移明显（图1），收入神经外科治疗。患儿既往史、个人史、家族遗传史、手术史无特殊情况。

体格检查：体温36.8℃，血压92 mmHg/60 mmHg，体质量18.5 kg，心肺腹无特殊异常。神经专科查体：神清，精神差。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧眼动正常，无震颤，双眼视力约0.1。其余查体未见明显异常。入院后行实验室相关检查：术前查血指标未见明显异常。胸部正位片及全腹彩超未见明显异常，心脏彩超示：三尖瓣轻度返流（生理性）。结合患者病史及影像学初步诊断：颅内右额颞叶巨大占位性病变（胚胎源性肿瘤、AT/RT或恶性胶质瘤，性质待定）。

入院后给予补液、脱水降颅压、抑酸等对症治疗，排除手术禁忌，于2017年7月20日行开颅肿瘤切除术。手术采用经典冠状瓣切口稍后移皮瓣，右额入路。术中见肿瘤大部位于右额叶，大小约6 cm×8 cm×8 cm，色灰白，鱼肉样，质稍韧，边界不清，血运丰富，肿瘤包绕右侧视神经和颈内动脉，与右侧大脑前动脉A2段粘连紧密，并通过大脑镰下突入对侧生长、累及右侧颞叶。术中快速病理示：小圆细胞恶性肿瘤，对肿瘤进行全切除，视神经和颈内动脉保护完好。输注红细胞4 U、血浆200 mL，术后患儿清醒，言语流利，四肢活动可，双侧视力无改善，无其余神经功能受损表现。术后20 d行颅脑磁共振检查:手术无残留，手术创腔未见明显异常（图1E）。

术后病理：颅内小圆细胞恶性肿瘤，排列分散，局部坏死，间质轻度纤维化，部分细胞浆红染，偏位。结合免疫组化结果：D45(LCA)(-)，CD43(-)，CD99(-)，CD56(+)，CK(AE1/AE3)(-)，Vimentin（+），INI-1(-)，TDT(-)，Desmin（-），MyoD1(-)，Myogenin（-），符合非典型畸胎样/横纹肌样瘤（AT/RT）（图2）。

患者分别于2017年9月26日、2017年10月17日分别行2周期化疗（依托泊苷80 mg d1-d3，奈达铂60 mg d1），化疗结束后，给予全脑全脊髓放疗，方案为肿瘤吸收剂量（absorbed dose of tumor，DT）15次共27.0 Gy，后全脑加量至DT 24次共42.3Gy，缩野至瘤床DT 30次共52.5Gy，偶有恶心呕吐，非喷射性，神清精神可，放疗结束恶心呕吐缓解。2018年1月30日、2018年2月23日、2018年3月22日、2018年4月11日给予以上方案依托泊苷+奈达铂方案化疗4周期，化疗后出现II°骨髓抑制，对症处理后好转出院。

患者经治疗后，视力无明显改变，仍为双侧0.1。除视力未恢复外，未遗留其他明显神经功能障碍，患者智力水平较同龄儿童无明显差异，肢体运动、饮食、睡眠、大小便功能及生长发育大致正常。因患者术前及围手术期均未发生癫痫等症状，故术后未给予预防性应用抗癫痫药物。患者于2018年8月无明显诱因出现发作性四肢抽搐、意识不清，每次持续约2～3 s，每天发作5～10次。复查磁共振未见明显异常(图3A)，考虑可能为创面局部胶质组织长期慢性瘢痕增生刺激脑皮层所致，后规律口服丙戊酸钠、左乙拉西坦药物控制，症状明显缓解。2021年2月复查MRI，未见明显异常（图3B）。随访至2022年1月，患儿生活简单自理，因视力问题，就读于特殊学校。

2 讨论

AT/RT因镜下其肿瘤细胞形态与横纹肌细胞相似而命名。AT/RT最常见于儿童，但也有少数成人病例报道，患者确诊时年龄7.2个月至5岁，其发生率随年龄的增长而下降[3]。本病影像学表现无明显特异性特征，确诊主要依靠病理学诊断，CT平扫多表现为混杂密度，也可等或稍高密度，呈不均匀或均匀强化，瘤内常可见囊变，肿瘤周边可见低密度水肿带。MRI T1加权像为低信号，T2加权像为等信号或高信号，肿瘤实质与灰质信号相似或稍高，增强扫描可见不均或明显强化。

AT/RT总体预后较差，但研究显示，多模式综合治疗(包括鞘内化疗等方式)对预后有明显改善[4]。很明显，部分AT/RT患者经过综合治疗后可以延长存活时间，但目前还不确定综合治疗的哪些治疗手段对预后是最关键的。

大部分研究认为完全手术切除对于预后有明显改善作用，是获得较好预后的影响因素[3,5]。尤其对于3岁以下婴幼儿，其预后明显更差，彻底切除肿瘤可使患者的存活率提高一倍以上[6]。但也有少数研究并未发现切除程度对于预后有明显的差异[7]。本例患儿年龄小，体质量低，循环血容量少，减少术中出血是手术成败的关键。肿瘤巨大，累及前中颅底，术前尽可能的明确肿瘤与周围血管、神经的关系。切口设计不必过分强调小骨窗，既要满足安全、彻底地切除肿瘤，又必须避免过大骨瓣带来的无效脑暴露，增加不必要的脑组织损伤。本例患儿在显微镜下全切除肿瘤，术后早期辅以放化疗，预后尚可。我们认为，手术显微镜下全切除肿瘤是确诊并改善AT/RT患者预后的重要基础。

大部分学者认为化疗对于预后的作用是积极的。有研究[2]认为，自体干细胞移植联合大剂量化疗可降低放疗相关不良反应的风险，通过增加化疗强度，可适当降低患者的放疗剂量，从而减少放疗相关并发症的发生。

多因素分析表明，较高的初始肿瘤床放疗剂量是预后的一项有利因素；此外,手术和放疗起始间隔时间小于2个月,以及未观察到疾病进展前实施放疗，均有助于改善患儿的预后[8]。因此，术后早期积极足量瘤床放疗是成功控制AT/RT患者进展的关键。反之，在发生疾病进展之后再进行延迟放疗则会导致不利的结果。有学者[5]认为，对3岁以下婴幼儿患者，质子放疗是一种有效的治疗儿童AT/RT的方法。经质子放疗后，无论是否伴有化疗，三分之二的患者存活超过2年，并有助于减少放疗所引发的神经功能损伤等毒性反应。

总之，AT/RT是一种进展快、易复发及预后差的高度恶性肿瘤。目前国内及国际上尚无标准的治疗方案，大部分学者认为包括手术、化疗和放疗等的综合治疗可以在一定程度上改善患儿的预后。本例患儿于我院行肿瘤完整全切除后，就医依从性较高，早期及时进行规范的放疗及化疗，获得了较理想的预后。本病发病率极低，目前尚缺乏较大样本的随机对照研究指导临床。