氟哌噻吨美利曲辛致迟发性运动障碍1例

吴菲 张莹洁 徐佳

在抗精神病药物副作用中，迟发性运动障碍（tardive dyskinesia，TD）并不少见[1]，但氟哌噻吨美利曲辛所致的TD，迄今国内仅有1例文献报告[2]。氟哌噻吨是丁酰苯类抗精神病药，长期使用可能导致TD，这在氟哌噻吨美利曲辛的说明书中已有提示，但同时注明发生率＜1/10000，属罕见的不良反应。既往研究认为TD预后不良，为“不可逆”的锥体外系反应[3-4]。本院精神科门诊接诊1例氟哌噻吨美利曲辛所致的TD，在停药后逐渐缓解，1年后完全消除。本例TD患者的特殊转归，值得同行关注和讨论，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，84岁，既往体健。于2018年3月因“烦躁、悲观、失眠半年，伴阵发性心慌不适、身体忽冷忽热3个月”来诊。就诊时焦虑自评量表61分，抑郁自评量表56分，诊断为混合性焦虑抑郁障碍。先后予舍曲林、草酸艾司西酞普兰，均因服药后恶心不适而拒绝再服。改服氟哌噻吨美利曲辛（黛力新，丹麦灵北制药）每日1片，无明显不良反应，躯体症状数日内消除，且情绪、睡眠症状明显改善。1个月后，患者曾因自觉痊愈自行停药，数日后又出现焦虑、失眠和躯体症状，即恢复氟哌噻吨美利曲辛治疗，症状又较快消失。停药—复发—再服药—好转的经历重复过2次之后，患者未再自行停药，坚持服氟哌噻吨美利曲辛每日1片，由家人代取药。用药期间全身体检无明显异常，血常规、尿常规、肝肾功能、血生化、心电图等均无异常。

患者服氟哌噻吨美利曲辛1年时，家人发现患者有不自主口、舌、颊动作，患者本人并无觉察，因之前未予注意，起始时间不确定。2019年4月，因“下面部不自主运动”来诊。神经系统检查：四肢肌张力正常，有不间断的咬牙、转舌、噘嘴、歪颌动作，不能自主控制，不伴肢体及躯干的舞蹈样动作。异常不自主运动量表（abnormal involuntary movement scale,AIMS）评分为12分。头颅MRI检查示：脑白质变性，老年性改变。

考虑患者的不自主动作为氟哌噻吨美利曲辛所致的TD，故停用氟哌噻吨美利曲辛，停药次日发现上述不自主口-舌-颊动作加重，幅度更为明显。为缓解不自主动作，口服氟哌啶醇4 mg/d，上述不自主运动当日即明显减轻，但氟哌啶醇撤药后又复现。经北京大学第六医院专家会诊，考虑患者无眼睑痉挛的症状，且下面部的不自主动作在停用抗精神病药时反而加重，故排除梅杰综合征，确定TD诊断。此后不再使用任何可能产生锥体外系反应的药物，此外，对TD未作任何特殊处理。停药后，焦虑、失眠的症状又间断出现，程度较轻，仅临时给予劳拉西泮对症治疗。

2019年10月复诊，患者情绪基本正常，上述不自主口-舌-颊动作幅度有所减轻，AIMS评分为7分；2020年5月复诊，不自主口-舌-颊动作已完全消除，AIMS评分为0分；2021年11月随访，AIMS评分为0分。

2 讨论

研究表明，抗精神病药物导致TD，与高龄、女性以及脑部存在器质性改变等因素有关，具备这些危险因素的患者应该慎用锥体外系反应较大的抗精神病药[3]。氟哌噻吨美利曲辛作为抗精神病药与抗抑郁药的复方制剂，在用以改善患者情绪障碍和躯体化症状的时候，也需要注意TD的问题，特别是对高龄、女性和脑部有器质性改变的患者，如果拟选用氟哌噻吨美利曲辛，用药前要叮嘱患者和家属注意不自主运动的发生情况，一旦发生要及时停药。本例高龄女性患者使用氟哌噻吨美利曲辛的用药反应和经过，可作为经验教训供同行参考。

本例患者使用氟哌啶醇暂时缓解了TD症状，可能的机制是：黑质—纹状体的多巴胺受体被抗精神病药长期阻滞后处于“去神经增敏状态”，因而出现多巴胺功能相对增高的TD症状，多巴胺的强阻滞剂（如氟哌啶醇）可将TD症状暂时掩盖，但长期使用则反而对症状不利[4]。

关于TD完全消除，国外曾有个案报告1例44岁女性重度TD患者，在一次骨折全麻手术后，TD症状突然完全消除，该报告未提及患者所用的抗精神病药物是否彻底停用[5]。国内邢芝青等[6]对23例住院TD患者随访，第1年观察到6名患者“TD痊愈”，但在第12年随访时，这6名患者全部复发TD。

关于TD的治疗，目前研究报道了多种治疗方法，包括经颅直流电刺激、非典型抗精神病药、苯二氮䓬类药物、维生素E、银杏叶提取物等，均有一定效果[7-11]，但其疗效评价均以AIMS的分值变化作为依据，未提及是否有患者AIMS分降至0分，因此仅能说明治疗后TD症状有所减轻，不能得出可否使TD症状完全消除的结论。迄今用于治疗TD的药物，仅有戊苯那嗪在美国获FDA批准上市[12]，研究显示该药能减轻TD的症状，但也未提及能否完全消除症状[13-14]。

笔者认为，过去关于TD不可逆的结论，多来自于对精神分裂症患者的观察，当TD发生后，精神分裂症患者的病情多不允许永久停药，这也许是其TD无法消除的原因。本例为焦虑抑郁障碍患者，所选用的氟哌噻吨美利曲辛可以由不含抗精神病药物的处方替换，该患者在彻底停用抗精神病药后，TD症状逐渐消除。据此推测，精神分裂症患者若出现TD，可能有望通过换用无锥体外系反应的新型抗精神病药来改善，未来可以此为线索展开研究。