核黄素反应性脂质沉积性肌病临床、影像和基因特征☆

刘潇 党静霞 靳娇婷 李晓锋 陈明霞 张荣华 胡芳芳 秦星

脂质沉积性肌病（lipid storage myopathy，LSM）是脂肪代谢途径中酶或辅基缺陷导致的一组原发性肌病，以肌纤维内脂肪沉积为主要病理特征。在我国，LSM中90%是晚发型多酰基辅酶A脱氢缺陷(multiple acyl coenzyme A dehydrogenation deficiency，MADD)[1-2]。已报告的LSM多由电子转运黄素蛋白脱氢酶(electron transfer flavoprotein dehydrogenase，ETFDH)基因突变导致[3]，核黄素（维生素B2）治疗可很大程度改善患者生存质量[2]。因此疾病早期识别十分重要。我国LSM发病率较高[4]，但诊断和治疗相对不足。本研究回顾性分析西安交通大学第一附属医院确诊的14例核黄素反应性LSM患者的临床表现、影像及基因改变特点，以提高对该病的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2014年12月至2021年6月在西安交通大学第一附属医院神经内科就诊的核黄素反应性LSM患者，依据《中国脂质沉积性肌病诊治专家共识》[4]，符合以下诊断标准：①波动性或进行性肌无力、肌肉酸痛和运动不耐受；②四肢近端、躯干肌、颈肌、咀嚼肌对称受累；③肌肉活检示肌纤维内大量脂滴沉积；④基因分析发现ETFDH或ETFA/B基因突变；⑤核黄素治疗有显著疗效[6]。排除标准：类固醇肌病和线粒体脑肌病等引起继发性肌肉脂滴沉积的疾病。共入组14例患者，在获得患者知情同意后对其进行肌肉活检及基因检查。本研究为回顾性研究，获得西安交通大学第一附属医院临床伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 采集数据包括年龄、性别、身高、体质量、病程、临床表现、合并症、肌酶、电生理结果、基因结果、双下肢肌肉MRI、核黄素治疗后的反应及体质量变化情况等。体质量指数（body mass index，BMI）=体质量（kg）/身高的平方（m2）。

1.2.2 肌肉MRI使用设备为3.0 T磁共振（生产厂商：美国GE750W）。选取大腿中段横断面的股四头肌、股二头肌长头、半膜肌、半腱肌，小腿中段横断面的胫骨前肌、胫骨后肌、腓肠肌、比目鱼肌分别进行脂肪浸润和水肿评分。评估脂肪浸润情况参考磁共振T1WI，采用MERCURI[5]2003年提出的5分六级半定量方法进行脂肪浸润定量分级：0分，正常肌肉（允许散在肌间隔）；1分，散在斑点状高信号；2分，高信号灶融合成片，但所占面积小于30%；3分，高信号灶面积30%～60%；4分，高信号灶面积大于60%，仍可见散在低信号的肌肉；5分，终末期改变。评估肌肉水肿情况参考短时间反转恢复（short time inversion recovery，STIR）序列，采用4分五级半定量方法进行水肿定量分级[6]：0分，信号正常；1分，节段性信号轻度升高；2分，肌束内弥漫性信号轻度升高；3分，肌束内节段性信号重度升高；4分，弥漫性信号重度升高（节段性是指病变小于肌肉的一半面积；弥漫性指病变超过肌肉的一半面积）。采用盲法，2位经相关培训医师评估不同肌肉中的异常脂肪浸润和水肿样改变，取平均数值。

1.2.3 肌肉活检 对入组14例患者进行肱二头肌活体组织检查，标本分为两部分，一部分行常规组织染色，进行光镜检查；一部分在2%戊二醛内固定，常规电镜检查。

1.2.4 基因检测 抽取患者肘静脉血2 mL，由北京迈基诺基因科技有限责任公司医学检验所行二代基因测序。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0进行数据分析。采用单样本Kolmogorov-Smirnov检验分析连续变量是否符合正态分布。正态分布数据用±s表示，非正态分布数据以中位数及上下四分位数[M(QL,QU)]表示，组间比较采用两个相关样本的Wilcoxon符号秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床资料男5例，女9例。发病年龄18～69岁，平均（38±16）岁。病程4个月～19年，中位数9（6,42）个月。其中4例患者有家族史。患者临床资料见表1，患者均有运动不耐受现象；所有患者出现下肢受累，8例有咀嚼、吞咽无力及上肢受累，9例有抬头无力。6例合并有高血压，其中合并高血压的最年轻患者为18岁；7例合并脂肪肝，BMI波动在18.38～31.25kg/m2，平均（25.95±3.53）kg/m2，7例患者BMI超过25。13例有肌酸激酶（creatine kinase,CK）和乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase,LDH）增高，3例合并横纹肌溶解综合征，CK 7390～68379 U/L，LDH 2332～3009 U/L；余 11 例 CK 377～3618 U/L，LDH 595～2215 U/L；有3例患者有LDH/CK倒置现象，即LDH高于CK。13例行肌电图检查，均存在肌源性损害表现，5例同时合并神经源性损害，主要表现为下肢感觉电位未引出或四肢感觉电位波幅减低。所有患者确诊后给予核黄素口服，13例患者在2周至2月间活动能力恢复到病前状态，病例6有明显改善，可行走2 km，但未恢复到正常状态。6例合并高血压的患者，2例血压恢复到正常范围，在发病时有体质量下降的患者体质量均恢复到病前状态。

表1 14例脂质沉积性肌病患者的临床资料

2.2 影像表现9例患者行大腿肌肉MRI检查，6例行小腿肌肉MRI检查。T1序列显示，与大腿前肌群股四头肌相比，大腿后肌群的股二头肌长头（Z=-0.271，P=0.023）、半膜肌（Z=-2.070，P=0.038）脂肪浸润评分更高；与胫骨前肌相比，比目鱼肌（Z=-2.232，P=0.026）脂肪浸润评分更高，上述差异均有统计学意义。STIR序列显示，与股四头肌相比，大腿后肌群的股二头肌长头（Z=-0.000，P=1.000）、半膜肌（Z=-1.890，P=0.059）水肿评分较高，但差异无统计学意义；与胫骨前肌相比，小腿胫骨后肌（Z=-2.041，P=0.041）水肿评分更高，差异有统计学意义（表2）。其中，病例6大、小腿肌肉均脂肪化，比目鱼肌几乎完全被脂肪取代，呈回旋镖样高信号（图1）。

表2 9例LSM患者下肢肌肉MRI水肿及脂肪化的分布情况

2.3 肌肉活检结果14例患者的光镜检查均可见大量肌纤维内大小均匀的小空泡，油红O染色显示空泡内充满大量脂肪滴。电镜检查可见肌膜下和肌原纤维之间大量脂滴沉积。见图2。

2.4 基因结果6例患者行基因二代测序。结果均提示携带ETFDH基因点突变，其中1例为纯合突变（病例7），4例为复合杂合突变（病例8、9、11、12），1例为单一杂合突变（病例13），见表1。本研究共发现7个点突变，5个为既往报道过的（c.1227A＞C,c.1211T＞C,c.250G＞A,c.770A＞G,c.1395T＞G），2个为新突变（c.599C＞T,c.1188G＞T）。

3 讨论

LSM在临床上因运动不耐受和四肢近端无力最容易被误诊为重症肌无力或炎性肌肉病[7]。本研究发现，所有LSM患者出现下肢受累的临床症状，其次为颈屈肌，再次为上肢、咀嚼肌，而眼外肌不受累，与既往报告一致[8-9]。识别LSM这种特异的眼外肌豁免现象，有助于与重症肌无力相鉴别，机制可能与眼外肌不同于骨骼肌的能量代谢方式有关[10]。上肢的肌纤维成分以Ⅱ型快动肌纤维为主，而下肢以Ⅰ型慢动肌纤维为主，因此LSM下肢比上肢更容易受累，不同于炎性肌肉病，后者通常以对称性四肢近端无力为特征性表现[11]。脂肪酸是静息状态及长时间低强度运动时肌肉的主要能量来源[12]，因此脂肪酸代谢异常后会导致负责长时间耐力运动的肌肉无力的表现，如抬头困难、咀嚼困难、行走困难等。

在本研究中，有3例患者以横纹肌溶解症状起病，其中1例仅表现为横纹肌溶解，经核黄素治疗后未再出现横纹肌溶解。横纹肌溶解在各种年龄的MADD患者中非常少见，因此关注较少。漆学良等[13]报告3例以横纹肌溶解为表现的LSM，均对核黄素治疗反应良好，提示虽然LSM可以出现急性横纹肌溶解症状，但只要治疗及时仍然预后良好。可能的机制为脂肪酸氧化障碍引起肌细胞内ATP耗竭，Na+/K+-ATP泵和Ca2+ATP泵功能异常，导致细胞内钠、钙离子浓度升高，钙依赖性蛋白酶和磷脂酶的活性增强，肌纤维、细胞骨架和膜蛋白被破坏，出现横纹肌溶解[14]。这种现象通常由饥饿、长时间运动或感染所诱发。因此，对于不明原因的横纹肌溶解综合征，特别是继发于劳累或禁食后反复出现的横纹肌溶解，需考虑遗传代谢性病因[15]，可以进行肌肉活检或ETFDH、ETFA、ETFB基因检查明确病因。

本组患者LSM合并高血压的比率为42.86%，高于中国成人高血压患病粗率27.9%[16]；合并高血压的最年轻患者为18岁；其中1例患者在肌无力期间发现高血压，当肌无力治愈后血压恢复正常，提示脂质沉积可能与高血压存在关联，这在以往的研究尚未见报道。血管平滑肌细胞（VCMCs）是动脉中膜的基本组成部分，基本功能是收缩并调节血管张力、血流和血压。脂肪酸氧化为VSMCs的主要能量来源[17]，脂肪酸氧化障碍将导致平滑肌细胞功能异常，出现血管张力和血压改变。我们研究也发现LSM患者合并肥胖发生率较高，而肥胖会增加高血压的患病风险[18]。脂质代谢如何在高血压和肥胖的发病中发挥作用需要进一步的研究，这将为防治高血压和肥胖提供新的思路。

本研究发现，肌肉MRI同样存在选择性肌肉损害的现象，即下肢后肌群受累而前肌群几乎不受累，这与洪道俊等[19]报告一致。此外，我们还发现虽然多数患者临床症状以近端受累为主，但肌肉核磁检查时，小腿肌肉出现异常的概率反而较高，尤其是比目鱼肌选择性受累，明显重于腓肠肌内侧头，表现为特异的回旋镖征，或可作为诊断LSM特异的影像学特征。究其原因，成分上，比目鱼肌的Ⅰ型肌纤维成分占优势，而Ⅰ型肌纤维是LSM损害的主要纤维类型[20]；功能上，比目鱼肌驱动的是不太强烈的活动，如站立行走和慢跑这些日常生活中的高频活动，导致LSM出现选择性比目鱼肌受累的影像学表现。

目前报告的中国MADD患者均为ETFDH基因突变所致，极少数为单一杂合突变。本研究中病例13携带单一杂合突变，且其双胞胎妹妹也表现出LSM的临床症状，类似病例在国内外均有报道[21]，且以我国报道居多，可能与该病在我国的发病率较高有关。对比上述报道中患者的临床表现发现该类患者与纯合或复合杂合突变所致的临床表现无明显不同。提示对于该类患者，可能存在目前手段未能发现的突变类型，如大片段缺失或重复、非编码区突变或存在新的致病基因，应结合临床、病理及预后谨慎甄别。

本研究存在一定的局限性。首先，入组例数较少，使得本研究的代表性有限，后期需纳入更多患者明确研究结论；其次，本研究随访时间较短，需进一步对入组患者进行随访以观察长期预后和疗效。

综上，部分LSM患者可以单纯表现为横纹肌溶解综合征，LSM患者存在特异的肌肉受累模式，肌肉MRI提示下肢后组肌群尤其是比目鱼肌选择性受累，认识这些特征有益于LSM的早期识别和正确诊断。检测到ETFDH基因的单一杂合突变并不能排除LSM的诊断，需长期随访明确诊断。